Book1.xls住院病历检查表（精选）.xls

住院病历检查表

__ _____医院住院号_________ 医生姓名_________ 得分___ 检查者签名_________

项目基本要求缺陷内容扣分标准实际扣分
与分值
病案准确填写首页各项, 不能空项首页医疗信息未填写 60分
首页 60分门(急)诊诊断未填写6分;有缺陷3分
入院诊断未填写6分;有缺陷3分
出院诊断未填写6分;有缺陷3分
首页诊断与出院小结诊断不符 3分
出院情况栏未填写 6分
医院感染栏未填写 3分
药物过敏栏空白或填写错误 3分
血型或HBsAg、HCV-Ab、 HIV-Ab未填写或书写错误 3分
操作名称未填或填写有缺陷 12分
有病理报告,病理诊断未填写 3分
缺主任、主治、住院医师签名 3分/签名
除上述所列项目外的某项未填写或填写缺陷 1分/项
入院 ; (由实录) 120分
记录入院记录未在24小时内完成 80分
120分 、简明扼要、能导出第一诊断、20字左右无主诉 30分
主诉描述缺陷 12分
;主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果;睡眠和饮食等一般情况的变化;以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。现病史与主诉不符 5分
现病史无发病情况;主要症状特点及其发展变化情况;伴随症状;发病后诊疗经过及结果;睡眠和饮食等一般情况的变化;与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 5分/项
,余3分/项

,要求全面、系统、重点突出进行记录无体格检查 120分
体检遗漏标志性的阳性体征;遗漏有意义的阴性体征各6分
(具体按各专业质控情况) 需要专科检查病历缺专科情况 12分
,如系在其他医疗机构所作检查,应写明该机构名称及检查号。无辅助检查记录 12分
、全面。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断缺初步诊断 30分
初步诊断不规范、不全面 12分
、主治医师签名及确诊日期缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期签名各3分,日期6分
病程 ,入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。首病未在入院后8小时内完成 60分
记录首病记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者 6分/项
240分 ,也可由实习生或试用期人员书写,但应有注册的经治医师签名。书写时标明记录时间,另起一行记录内容。对病危患者据病情随时记录,每天至少一次,时间具体到分钟。病重者至少每2天记录一次。病情稳定者至少3天记录1次。病情变化或检查结果异常无记录及分析、判断、处理及结果 3分/次
对病情稳定者未按规定时间记录病程 3分/