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多食、乏力、体重下降2个月余
基本情况患者,女,54岁。因“多食、乏力、体重下降2个月余”就诊,既往体健。
问题1 接诊该患者时,应了解哪些病史信息?
首先分析基本情况:患者以多食、乏力、体重下降为主要症状。体重下降伴多食主要见于糖尿病或甲状腺功能亢进症(甲亢)患者;从年龄和性别分析,甲亢多见于女性,以青春期及更年期前后多发;2型糖尿病多在中年以后发病。该患者为中年女性,因此,甲亢和2型糖尿病均有可能。
多食、体重下降的具体情况及发病前诱因主食由每日250~300g增至500g左右,体重下降5kg,发病诱因可能为近期家中装修,比较劳累。
信息分析每日500g左右的主食对于一位58岁的女性来说确实较多,2个月内体重下降5kg说明其消瘦明显,劳累本身可致人消瘦,但劳累也是甲亢的发病诱因。
是否有心慌、手抖、怕热、出汗,大便次数、睡眠、情绪变化患者心慌、易急躁,怕热不明显,易出汗,大便2—3次/日,为成形便,睡眠情况不佳。
信息分析甲亢表现为各个系统的代谢旺盛。整个代谢的系统的亢进可导致患者发热、多汗。该患者的症状基本符合甲亢的高代谢状态。
有无多饮、多尿无明显口渴,但饮水量和尿量均有明显增多的情况。
信息分析糖尿病患者的典型症状是“三多一少”,该患者有饮水量和尿量增加的情况,应特别注意糖尿病的问题,但每个人的每日饮水量差异很大,很难有一个非常客观的指标,故而多饮水仅是一个供参考的症状。
了解既往史及糖尿病、甲亢家族史既往没有慢性病史,母亲患有糖尿病,直系亲属中无甲状腺疾病患者。
信息分析如果患者曾经有一些慢性消耗性疾病,如肿瘤、结核病、慢性肝病或肾病等,也可出现乏力、消瘦的症状。糖尿病和甲亢都具有一定的遗传倾向,患者母亲患有糖尿病,则其患糖尿病的概率较高。
问题2 查体BP138/62mmHg,P96次份,心肺脾无异常,体检还应特别注意哪些情况?
在了解病史的基础上,体检未发现心、肺、脾的异常,体检的重点应放在甲亢和糖尿病的相关体征上。
身高、体重身高155cm,体重57kg,提示该患者体形适中,因患者已消瘦5kg,故其发病前体重有超重。对于甲亢及糖尿病患者,身高和体重都是重要的体检项目。
有无皮肤潮热、多汗及突眼、手颤这些都是甲亢的典型体征,但并非每一个甲亢患者都有全部症状。此患者无突眼及手颤,也不能排除甲亢。
甲状腺检查患者甲状腺I度肿大,无杂音。甲亢患者甲状腺可有肿大也可无肿大,甲状腺有杂音则支持甲亢诊断,无杂音也不能否定甲亢的诊断。
问题3 作为社区医生,应安排哪些辅助检查?
怀疑患有糖尿病时,血糖、尿常规是最简便常用的检查,血糖是诊断糖尿病的重要指标,不但要查空腹血糖,还要查餐后2小时血糖,这样才能比较敏感地发现早期糖尿病患者。
检查结果示: