地方隔离检疫圃资格申请表
申请日期: X 年X 月 X 日
申请单位
(许可证申请单位全称,与营业执照一致)
法人代表
X X X
地址
(与营业执照一致)
联系人
X X X
联系电话
X X X
基地联系人
X X X
基地电话
X X X
认证基地地点
X X X
主要贸易国别/地区
X X X
基地经营面积
X㎡
是否有隔离带
是☑否□
基地种植面积
X㎡
是否曾发生过疫情
是☑否□
技术人员
X X X
灌溉及排水条件
符合要求☑不符合要求□
隔离条件、设施、仪器设备、人员、管理措施等情况
按实际情况填写
分关意见
签章
年月日
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