桂枝加龙骨牡蛎汤证.doc

桂枝加龙骨牡蛎汤证(JT叔叔)
 (2013-03-27 22:39:39)
夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤方(《小品》云:虚弱浮热汗出者,除桂,加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤):桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两  右七味,以水七升,煮取三升,分温三服。
(一)
仲景的补药路数最安全也最险:
虽然虚劳体质多伴随发热、口渴等症状,后世医家多以清凉滋阴补,这是对病状妥协、好让病患感觉舒服,但仲景不妥协,所以会发现,仲景的补药有时候会有一点危险,以病人的体质用到这么暖的药,可能会产生一些不舒服的后遗症,但相对而言,仲景的选择反而是比较安全的补药,因为吃补药不当可能会导致邪气束在里面,让很多病都治不好,就像熟地黄如果使用不当会把很多邪气黏在里面,像人参、黄耆也会束到人,故从长期来看,仲景补药的路数是比较稳的。例如桂枝龙骨牡蛎汤可以处理遗精早泄的问题,一般都用固涩的思维处理,但研究经方的学者就会觉得它让身上的营养去到该去的地方。
      一般补药都要兼顾补泻同用,才不会补太过而闷在里面,所以肾气丸用地黄补肾就要用泽泻泻肾,用山茱萸补肝就要用牡丹皮泻肝。这种思维就对后世医家有很多启发之处。但也有推翻这个思维的例如张景岳的左归丸、右归丸,就把泻的药拿掉,看起来比仲景补药更补,但吃久了就觉得有些闷住。
症状与药方的重整
      虚劳的篇章脉证很乱,需要拆解后重新整理。我们必须面对的问题是:一、描述虚劳体质的哪一句话可以对到桂枝龙牡汤、小建中汤或肾气丸?二、关于虚劳的许多零碎的情报,究竟要合乎几句话才可以决定那是虚劳体质?例如仲景说虚劳人消化功能不佳、容易拉肚子?但如果一个人容易拉肚子,可不可以就断定他是虚劳人? 
其实仲景这种写法读久了就会发现,关于虚劳的症状,在临床上不太一定要用哪个方?例如老人家脚软无力,就不一定是桂龙牡或肾气丸。 
      补药的基本禁忌,就是感冒不可吃肾气丸,但小建或桂枝龙牡就不必管是否感冒。像有一麻黄汤症的感冒又手脚冰冷,先给四逆汤让手脚暖回来再用麻黄汤发汗,一天就好了。 
薯蓣丸是给三天两头就感冒的人吃。感冒的密度频繁到没有机会吃补药。
虚劳与其它病症的区分
例如虚劳跟水毒到底如何区分?到底要吃真武汤还是小建中汤?现代人的体质很多都是阳虚阴实到极点,一出手就很适合四逆汤、白通汤、附子理中汤、真武汤,可是那又对不到仲景虚劳的范围了。
虚劳补药排列次序的意义:从阳虚到阴虚
虚劳篇的方剂,从桂龙牡汤到酸枣仁汤,按排列的次序,虚劳的状况是从比较偏阳虚慢慢到比较偏阴虚的状况。亦即到了肾气丸、酸枣仁汤,处理阴虚的就比较多,桂龙牡汤处理阴虚就比较少。薯蓣丸跟大黄蛰虫丸处理的是比较特殊的功能。
桂龙牡汤、建中汤都以桂枝汤底结构,用调和营卫,让补药补得进去
桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底,其结构对于补虚劳的意义,主要是以「调和营卫」,做到后世补土派所要做的事。很虚的人要开补药,往往补不进去,这关系到消化功能、甚至肾脏功能的问题。脾肾两关是一定要突破的难关,看来是阴虚体质,但仲景治阴虚的标准方是麦门冬汤、炙甘草汤,放在咳嗽篇而不放在虚劳篇,脾胃很糟,若吃一帖煎剂的