常州二院--病历质量检查标准.doc

病案首页
10
999
01
病案首页应填项目有缺项
2
5
02
缺科主任(病区负责医师)或主(副主)任医师签名;
缺主治医师或住院医师签名
2
4
03
缺质控医师或质控护士签名;缺责任护士或编码员签名
2
4
04
门(急)诊诊断、入院诊断未填写或填写有缺陷
2
4
05
病历质量判定有误;药物过敏栏空白或填写错误
2
1
06
出院主要诊断选择错误
5
1
07
手术操作名称不规范
5
1
08
医疗信息未填写(指空白首页)
1
00
住院病历/入院记录
20
999
01
无入院记录(由实录)
0
4
02
入院记录未在24小时内完成
3
03
非执业医师书写入院记录
4
04
缺项或写错或不规范

1
05
主诉不简明扼要、不完整;不能导致第一诊断
5
2
06
主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
2
1
07
无主诉
5
4
08
主诉与现病史不能紧密结合
5
1
09
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
1
10
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1
1
11
缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料
5
1
12
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述

1
13
缺一般情况描述

1
14
缺或描述不准确
2
1
15
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的或与主要诊断相关内容
1
1
16
缺手术、外伤史、传染病史、输血史、预防接种史
1
1
17
缺药物过敏史或与首页不一致
1
4
18
个人史描述有遗漏
1
1
19
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1
1
20
如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员

1
21
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况

1
22
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;
1
1
23
与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2
1
24
遗漏主要阳性体征
5
1
25
缺有鉴别诊断意义的阴性体征
3
1
26
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2
1
27
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
1
28
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
1
29
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
3
4
00
病程记录
40
999
01
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
3
02
照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼
2
1
03
对待诊、待查病历诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签
10
1
04
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
1
05
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
4
06
患者入院48小时内无主治医师以上医师首次查房记录、72小时内无副主