医疗机构(组织机构代码: )
医疗付费方式:□住院病案首页
健康卡号: 第次住院病案号:
姓名性别□
(年龄不足1周岁的) 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省(区、市) 市县籍贯省(区、市) 市民族
身份证号职业婚姻□
现住址省(区、市) 市县电话邮编
户口地址省(区、市) 市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门(急)诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断:
其他诊断:
其他诊断:
入院病情:,,,
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断: 疾病编码
病理号
药物过敏□ ,过敏药物: 死亡患者尸检□
血型□ Rh □
科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
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离院方式□ ,拟接收医疗机构名称:
,拟接收医疗机构名称:
是否有出院31天内再住院计划□ ,目的:
颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用(元):总费用_ _(自付金额: )
:(1)一般医疗服务费
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