内河船舶船员体检证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期籍贯身份证明名称号码所在部门□甲板部□轮机部□其他联系电话:申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名:医疗机构填写身高体重(医疗机构盖章)事项视力左眼裸视:矫正:右眼裸视:矫正:色觉色盲(有□无□)色弱(有□无□)夜盲症(有□无□)年月日听力左耳:四肢上肢:右耳:下肢:血压/语言表达能力眼病及其他医师结论医师签名备注:注:“医师签名”栏内必须经相应的医师签名,体检医院必须盖公章,否则无效。
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