头晕病例讨论.ppt

河南省人民医院二内神二
病例讨论
责任护士杜红妍
一、一般资料
董素娥,女,73岁,蛛网膜下腔出血。
患者于2010年8月31日19:00由介入科转入,平车推入病房。代主
诉:突发头痛伴意识丧失12h。呈昏睡状态,双侧瞳孔等大等圆直
,对光反射迟钝,查体不配合,右侧肢体活动较左侧
差,双侧巴氏征阳性。行头颅CTA示:多发动脉瘤、蛛网膜下腔出
血。因体质虚弱,高龄,且并发肺部感染,无法进行介入治疗而转
入我科。目前患者呈嗜睡状态,左侧瞳孔直径约3mm,右侧瞳孔直
径约2mm,对光反射迟钝,偶有烦躁不安,呼吸暂停,舌后坠,发
℃,咳嗽咳痰无力,抗生素应用后症状较前减轻,体
质消瘦,营养不良,大小便失禁,留置针应用,留置胃管及尿管,
尿液清晰,尿量正常。
二、治疗措施
治疗措施:
一级护理
低盐、低脂、鼻饲饮食
脱水降颅压,防止血管痉挛
祛痰,抗生素应用
脂溶性和水溶性维生素补充营养
胃粘膜保护剂应用,预防应激性溃疡出血
缓泻剂应用,保持大便通畅
三、主要辅助检查阳性结果
头颅CTA结果示多发动脉瘤
X线诊断结果示:两肺部感染
电解质示:Na 131↓(136-148mmol/l) Cl 95↓(98-109mmol/l)
心肌酶示:乳酸脱氢酶 289↑(114-240u/l)
肝功能示: 谷草转氨酶 60↑(0-40u/l)
心电图示:窦性心律、Ⅰ0房室传导阻滞;
血糖示:空腹
四、主要护理诊断、预期目标及护理措施
(一)意识障碍
相关因素:与脑部受损、水电解质酸碱平衡紊乱有关
预期目标:患者恢复原本的意识状态
护理措施:
1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、
神志的变化;
2、及时监测电解质的变化;
3、加床档、约束带应用,防止坠床发生。
四、主要护理诊断、预期目标及护理措施
(二)疼痛
相关因素:与颅压过高及组织炎症刺激有关
预期目标:患者无烦躁不安,诉疼痛减轻或消失
护理措施:
1、调整舒适卧位,头偏向一侧,床头抬高300 ,
操作时动作要轻柔,减少周围不良刺激,注意保护病
人的血管,防止液体外渗、静脉炎的发生,尽量减轻
病人的疼痛;
2、根据病情调节降压药的泵入剂量,定时脱水降
颅压药物治疗,使血压维持在以往正常血压较高水平。
四、主要护理诊断、预期目标及护理措施
(三)体温过高
相关因素:与肺部感染及体温调节中枢受损有关
预期目标:病人体温保持正常
护理措施:
1、头部置冰袋降温疗法,减轻脑水肿及降低颅内
压;
2、℃时给予物理或药物降温,观察
退热效果,出汗多时,注意擦拭皮肤,更换衣物,保
暖,正确应用抗生素,充分发挥药效。
四、主要护理诊断、预期目标及护理措施
(四)清理呼吸道无效
相关因素:与咽反射减弱或消失、分泌物增多、舌后坠有关
预期目标:患者呼吸道畅通
护理措施:
1、认真记录和观察病人的呼吸频率、节律和深浅度的变化,
及早发现窒息征象,持续低流量、低浓度吸氧;
2、观察病人痰液的性质、量,及时吸出口腔及呼吸道内的分
泌物,定时翻身、拍背,雾化吸入、祛痰药物应用;
3、保证有充分的水分摄入,每日约800-1000ml,以降低分泌物的粘稠度,有利于痰液排出,保持呼吸道通畅。
四、主要护理诊断、预期目标及护理措施
(五)有脑疝的危险
相关因素:与颅内压持续增高有关
预期目标:及早发现,制止病情发展,不再发生脑疝
护理措施:
1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、神
志的变化,及早发现脑疝征象;
2、出现脑疝症状时,立即给予20%的甘露醇快速
静点,脱水,降颅压。
四、主要护理诊断、预期目标及护理措施
(六)体液不足
相关因素:与出汗过多、摄入不足、机体消耗量大有关
预期目标:水电解质处于平衡状态
护理措施:
1、按营养均衡原则,调配食谱;
2、少量多次胃管注入温开水及清淡、易消化、高热量、高蛋白
流质饮食,做好口腔护理;
3、如出汗过多,进水时要适当补充盐类;
4、定时监测血常规、肝功能、电解质等生化指标的变化。