低钠血症--9-12.ppt

一、定义
二、诊断




三、治疗



主要内容
定义
血清中钠离子浓度低于﹤136mmol/L(135?),伴有或者不伴有细胞外液容量的改变,称为低钠血症,是临床上最常见(住院病人:15-30%)的电解质紊乱
Upadhyay A, et al. Am J Med 2006; 119: S30-5.
Adrogué HJ, et al. N Engl J Med 2000; 342: 1581-9




诊断
病因
低血容量性低钠血症
血容量正常性
低钠血症
高血容量性
低钠血症
肾性排钠>排水
肾外性排钠>排水
肾脏水排泄受损
肾脏水排泄受损
利尿剂
胃肠道丢失(呕吐、腹泻、梗阻、胰腺炎)
SIADH(肿瘤、外伤、炎症、药物等)
充血性心衰
脑耗盐(CSW)
汗液排泄
糖皮质激素缺乏
肝硬化
盐皮质激素缺乏:
其他:创伤、烧伤等
甲减
肾病综合征
自身免疫性疾病:单独累及肾上腺或多腺体
尿溶质减少所致水排泄减少如极低蛋白血症、
肾衰
肾上腺出血:如脑膜炎球菌肾上腺出血症或特发性
过渡运动所致低钠血症
水摄入过多
感染
盐摄入减少
精神性烦渴
肾上腺激素合成霉缺陷(如CAH)
原发性烦渴
失盐性肾病如肾小管酸中毒
酮尿(高血糖、酒精)、糖尿效应
临床表现
严重程度取决于血钠和血钠下降的速率。血[Na ]在125mmol/L以上时,极少引起症状;[Na ]在125~130mmol/L之间时,也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等
在低钠血症的早期,脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在1~3h内,脑中的细胞外液移入脑脊液,而后回到体循环;如低钠血症持续存在,脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸,氨基乙磺酸)丢掉以减轻细胞水肿。如果脑细胞这种适应调节衰竭,脑细胞水肿则随之而至。临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状,严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h内发生,则有很大危险,可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者,则有发生渗透性脱髓鞘的危险,特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生
除脑细胞水肿和颅高压临床表现外,由于血容量缩减,可出现血压低、脉细速和循环衰竭,同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症一般无脑水肿临床表现
临床表现
当血清钠浓度在115~120mmol/L时,会出现头痛、嗜睡,最终出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状,那么其血清钠浓度常低于110mmol/L,并常有低钠血症的急剧恶化,甚至死亡
辅助诊断
三种类型的低钠血症一般均有血浆渗透压降低,血钠降低
低血容量性低钠血症,两者降低都不明显。此外,总体钠丢失的低钠血症还有血钾、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高,提示存在血容量不足;尿量、尿钠和氯化物则减少,尿比重升高
高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症),除血钠和血浆渗透压与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外,其余实验室检查结果则与之相反
血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大,血钠只稍低于正常
其他辅助检查:根据临床表现行心电图、B超、脑CT等