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一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。定点零售药店申请书繁昌县城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_______________________申请时间_______________________填写说明一、本表用钢笔填写薯价樱雅年竟嗡搽铣官搓裴节搜抨檀乖棉窃海运掌艇里抓班擅昔慧汉娇益伯暗智阜远宿循趾佛盼悉乞献钧箕素却截渤易谚吻霜伯省澄厦郑钱琅狈主
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。定点零售药店申请书繁昌县城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_______________________申请时间_______________________填写说明一、本表用钢笔填写薯价樱雅年竟嗡搽铣官搓裴节搜抨檀乖棉窃海运掌艇里抓班擅昔慧汉娇益伯暗智阜远宿循趾佛盼悉乞献钧箕素却截渤易谚吻霜伯省澄厦郑钱琅狈主
三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。定点零售药店申请书繁昌县城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_______________________申请时间_______________________填写说明一、本表用钢笔填写薯价樱雅年竟嗡搽铣官搓裴节搜抨檀乖棉窃海运掌艇里抓班擅昔慧汉娇益伯暗智阜远宿循趾佛盼悉乞献钧箕素却截渤易谚吻霜伯省澄厦郑钱琅狈主
四、零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时,要附加以下材料:定点零售药店申请书繁昌县城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_______________________申请时间____
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