护理安全管理(不良事件)培训一、2015年护理不良事件成因分析年度报告首先感谢上报不良事件的科室,是你们的及时上报,让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件,能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训,及时发现潜在的不安全因素;发现护理安全系统存在的不足;以免重蹈覆辙。2015年全年护理不良事件上报统计2015年共上报护理不良事件123例第一季度:33例第二季度:34例第三季度:33例第四季度:23例2015年全年护理不良事件上报分类2015年全院护理不良事件上报统计分类例数比重%不良治疗3831医嘱处理执行错误2823标本采集错误或送检不及时1210沟通不良或投诉119意外事件98身份识别错误87漏记或多记帐43记录错误43交接失误43医疗器械不良事件32与管路相关的事件21合计:1232015年全院护理不良事件上报统计情景回放---1案例一、某日,护士为病人输液,但穿刺未成功,请求另一护士重新穿刺,另一护士在重新穿刺时未核对姓名,错将另一病人的液体为其输上,2分后发现,及时更换液体,虽然两病人都输同一种药,但家属始终怀疑,造成投诉及不满。案例二、某日,39床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输38床张绮蕴患儿的液体,引起不满及投诉。案例三、某日,医生开具化验单给新生儿抽血查肝功,但护士误为产妇抽了血查肝功,但及时发现并予以补采。案例四、某日,一患儿出院,护士错将脚印印在另一患儿身份确认单上,家属签字时发现错误,予以及时纠正。情景回放---1
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