护理流程不良事件.ppt

护理流程类不良事件案例分析与流程管理主要内容流程类案例分析流程的概念、特征及分类流程图的制作流程管理的基本理念流程优化及再造案例1患者陈某某,男,62岁,于2月10日上午8:00在门诊二楼抽血室抽血,检查项目有:血常规、肝功能(属快速项目在门诊三楼化验)、环胞素(属特殊项目在8栋4楼药学部),抽完血后护士按惯例嘱患者把血标本送到8栋4楼化验室,到8栋后患者发现标本和化验单均错误。从而引发了一系列的矛盾。案例2李某某,女性,24岁,于2009年3月27日14:46在会阴侧切下顺产一活男婴,,娩肩困难。产后常规检查软产道后行会阴切口缝合术,由于子宫收缩欠佳,缝合过程中一直有暗红色的血液从阴道口流出,从而影响到皮内缝合的视野。手术操作者在缝合过程中不时地填塞纱块在阴道口以堵住血液的流出,切口缝合完毕后常规掏出阴道内的纱块,并作阴道检查及肛查。产妇产后第三天排大便时,纱块从阴道内掉出来。当值护士查看后马上报告了值班医生及护士长,由值班医生及原操作者对病人重新进行阴道检查,确认阴道无其它异物滞留,会阴伤口愈合好,恶露正常无异味。当事人及护士长对病人作出耐心的解释后,病人及家属表示理解,未提出异议。病人于2009年3月31日出院。流程生活中的流程是什么?“先做什么、接着做什么、再做什么?”“某某人能办事、善于办事”。是说他们做事有方法,比别人的更有效。可能是做事的先后顺序不同,也可能是做事的内容不同。流程就是做事方法,它不仅包括先后顺序,还包括做事的内容。流程还包括对输入、输出的管理。流程的概念2000版ISO9000族标准中给出的定义是:“流程是一组将输入转化为输出的相互关联或相互作用的活动”。具体地说,流程是指一个或一系列连续有规律的行动,这些行动以确定的方式发生或执行,导致特定结果的实现。流程的概念流程有六要素:(流程中输入的)资源、过程(流程中的若干活动)、结构(哪个活动先做、哪个活动后做)、(输出的)结果、对象(客户)和(最终流程创造的)价值。流程的作用它能有效地凝聚经验指导新人提高工作效率提升工作效果。流程特征目标性:有明确的任务和目标内在性:包含于任何事物运行中整体性:至少有两个活动组成动态性:从一个活动到另一个活动层次性:组成流程的活动本身也可以是一个流程结构性:流程的结构可以是多种形式的流程的分类根据流程在管理中的重要性划分:核心流程和非核心流程根据流程具体解决问题的对象划分:业务流程、经营流程和管理流程。管理流程是经营流程和业务流程的保障管理流程是经营流程和业务流程的保障