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乐清开发区医院
郑掌珠
护理文书书写规范
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节约护士书写时间
提高基础护理质量
一、护理病历更改的目的
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1
关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
2
直接反映医护人员的医疗质量、服务水平
3
医疗费用药品报销的凭证
二、护理文书书写的重要性
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基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范
三、护理病历书写基本规范
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一、体温单
二、医嘱单记录要求
三、护理记录单要求
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体温单
体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页,以便查看。
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体温单记录内容:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。
一、书写内容
二、书写要求
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
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(一)楣栏
楣栏项目包括:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)。
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(二)—般项目栏
—般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-10-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日(如10-26),其余只填写日期。
2、住院天数:自入院当日开始计数,连续填写至出院日,用阿拉伯数字“1,2……”填写。
3、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
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(三)生命体征绘制栏
1、40℃~42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。
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