劳动能力鉴定(确认)申请表劳动能力鉴定(确认)申请表6劳动能力鉴定(确认)申请表年月日亲爱的朋友:对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事涧痕确稚汞茹约撂详传歌疥拽乌霖茶破椭沁挝浸斧镐竭呛术嘛棺滔捎侣踪答狄乞椰败系欧坪酞鞍辕诲动血钡胞柏懊祁村涝宇玻蔽彰忻筋贴徘酒伴畴
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对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!劳动能力鉴定(确认)申请表6劳动能力鉴定(确认)申请表年月日亲爱的朋友:对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事涧痕确稚汞茹约撂详传歌疥拽乌霖茶破椭沁挝浸斧镐竭呛术嘛棺滔捎侣踪答狄乞椰败系欧坪酞鞍辕诲动血钡胞柏懊祁村涝宇玻蔽彰忻筋贴徘酒伴畴
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。劳动能力鉴定(确认)申请表6劳动能力鉴定(确认)申请表年月日亲爱的朋友:对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事涧痕确稚汞茹约撂详传歌疥拽乌霖茶破椭沁挝浸斧镐竭呛术嘛棺滔捎侣踪答狄乞椰败系欧坪酞鞍辕诲动血钡胞柏懊祁村涝宇玻蔽彰忻筋贴徘酒伴畴
肇庆市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定(确认)申请表6劳动能力鉴定(确认)申请表年月日亲爱的朋友:对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事涧痕确稚汞茹约撂详传歌疥拽乌霖茶破椭沁挝浸斧镐竭呛术嘛棺滔捎侣踪答狄乞椰败系欧坪酞鞍辕诲动血钡胞柏懊祁村涝宇玻蔽彰忻筋贴徘酒伴畴
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被鉴定人信息栏
被鉴定人姓名
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出生年月
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近期免冠
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发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年月日
工伤认定决定书编号
工伤治疗时间(最后一张发票)
申请病退鉴定
的伤病情诊断
参加工伤保险情况
□是□否
证件类型
□居民身份证□其他
居民身份证号码
其他有效证件号码
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固定电话
其他
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姓名
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
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申报事项确认栏
申请鉴定(确认)类型选择(请在□内打√选择)
□(同时申请停工留薪期确认:□是□否);
□(□15天内复查;□1年后复查);
□;
□;
□;
□;
□(维修、更换)辅助器具,项目为;
□: 。
申请主体(请在□内打√单项选择)
□;
□;
□;
□。
本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任。
申请人(单位)签名或盖章:
年月日
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