门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点.ppt

The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University
The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University
门诊病历与处方、日间病房病历
书写规范要点
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目录
一、门诊病历医疗纠纷案例
二、《病历书写规范》(新版)门诊病历
三、处方书写规范
四、日间病房病历书写规范
五、日间手术病种
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第一部分
门诊病历医疗纠纷案例
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一、门诊病历案例1
诊治概要
马某,女,30岁。2014年1月10日16时左右因“咳嗽”至某医院内科门诊就诊
病历记载:病史同前,住院。
(患者一周前受凉后出现咳嗽、咳痰,无发热、胸痛、胸闷及心悸、气急、呼吸困难等)
(入院前一天在此医院呼吸科门诊就诊,考虑上呼吸道感染,予口服蒲地兰消炎口服液治疗)
(前一天夜间开始出现颈部背部疼痛)
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一、门诊病历案例1
门诊收入综合内科进一步治疗
追问病史患者有“升主动脉瘤”,十几年前在其他医院手术治疗(具体情况不详),当事医生考虑患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系
病历记载:患者要求去上级医院进一步治疗,退住院处理,门诊随访,有情况随时就诊。
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一、门诊病历案例1
患者办理退住院手续后,随即到急诊要求化验血常规、尿常规。2014年1月10日17时20分血常规:×109/L,%。尿常规:葡萄糖(1+),酮体(1+),胆红素(1+)。医方未同意行补液治疗要求后,患者自行离院。
患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化,120送外院抢救无效死亡。
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一、门诊病历案例1
江苏省医学会鉴定结果:

本病例属于一级甲等医疗事故,医方负轻微责任
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一、门诊病历案例1
存在的问题:
1、医方没有及时把病情的危重性,可能的转归向患方书面交待清楚并要求患者签字,以至让患者在门诊、病房、急诊之间来回转诊。
2、患者在门诊初诊时,未作任何检查即开“住院”,病情不明,在其后的2次门诊诊治中,均未见详细检查记录,无血压记录,病历书写不规范。
3、医方已考虑患者主动脉瘤可能,但未按主动脉瘤诊疗常规行心电图、超声等基础检查。
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一、门诊病历案例2
诊治概要
患者周某某,女,34岁,2012年11月28日来某院口腔科门诊治疗,因牙痛要求开抗生素回去治疗。医生建议使用抗生素治疗不能治本,遂建议行根管治疗,在治疗过程中因牙根管闭锁,牙髓钙化,根管治疗失败,遂拔除松动牙齿。
2012年12月3日再次来院复诊取牙膜,医生发现临近牙齿松动,遂予以拔除。
患者2013年3月5日再次来院修补,X片示两侧牙齿阴影严重,试做根管治疗,根管依然钙化,晚期牙周病状况,遂又拔除2颗病灶牙齿。(未书写病历)。
后患者告知家人,随后去外院咨询,告知可以不拔出牙齿。
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一、门诊病历案例2(病历书写)
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