线粒体脑肌病地诊治进展.doc

线粒体脑肌病的诊治进展
MELAS综合征的临床研究进展
时间: 2009-02-13 14:54:00 作者:海总医院神经内科
    1984年Pavlakis首先报告了线粒脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes, MELAS)患者。随着人们对线粒体细胞病认识水平的提高,渐发现MELAS综合征具有遗传基因和临床表型的广泛异质性。由于该病致残和致死率较高,故早期诊断和治疗十分重要。现结合临床实践从发病机制、临床表现、影像学特点、病理改变及遗传基因等方面对MELAS综合征进行综述。
一、病因和发病机制
    目前有以下几种学说:①线粒体代谢异常学说:又称线粒体细胞病学说。线粒体是细胞内能量产生的重要场所,其功能异常可导致ATP产生减少,从而引起细胞凋亡。这样能量代谢旺盛的器官如脑、骨骼肌、心肌以及胰腺等器官最易累及。枕叶皮质与视觉有密切联系,其细胞和突触密度较高,因此,线粒体氧化磷酸化异常在枕叶最常受累。目前观点认为能量代谢异常可导致细胞稳态失调及慢性乳酸酸中毒,当能量需求增高时,可诱发脑卒中样发作[1]。研究发现MELAS患者胰岛细胞线粒体功能异常可以导致胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少,引发糖尿病。因此,有的学者认为MELAS综合征为内分泌代谢障碍性疾病[2]。
②线粒体血管病学说:该学说最早由Ohama 提出。病理形态学观察发现颅内小血管平滑肌细胞、内皮细胞以及肌间小血管壁琥珀酸脱氢酶(SDH)反应阳性;分子生物学研究发现MELAS患者颅内外血管壁的基因突变比率明显增高[3]。证实了异常线粒体在这些小血管壁平滑肌细胞和内皮细胞的沉积,最后导致脑组织缺血缺氧而致病。但该机制不能解释MELAS卒中样病灶不符合血管分布的特点。③非缺血性神经血管细胞学说:2002年Iizuka 和Sakai[4]发现MELAS患者卒中样发作的病理生理改变主要表现为毛细血管通透性增加、过度灌注、神经元易损伤以及神经元过度兴奋等,其中神经元过度兴奋发挥核心作用。2005年[5]提出了非缺血神经血管细胞学说,该学说认为病变区域的脑组织毛细血管内皮细胞、神经元及胶质细胞的线粒体功能不良导致病变区域的神经元兴奋性增高,其癫痫样活动使邻近区域神经元去极化,并向周围大脑皮层传播,最终导致能量代谢失衡,诱发脑卒中发作。2007年Iizuka 和Sakai[6]进一步证明MELAS患者卒中样发作是神经元兴奋性过高导致的非缺血神经血管事件,解释了MELAS卒中样病灶不符合血管分布的特点。但是,由于组织和器官能量需求不同,以及对能量缺乏导致的复杂病理生理过程和病理改变缺乏全面认识,因此MELAS确切的发病机制仍在研究之中。
二、临床特点
  临床表现:①既可母系遗传,也可散发;②急性和亚急性发病,90 %以上出生后早期发育正常,多10 岁以后发病,发病年龄小于40岁,但也有老年发病者;③首发或前驱症状:可出现头痛、抽搐、发热、失语、肢体力弱、视力及听力下降等;④主要及伴随症状:包括偏头痛或类偏头痛样表现、偏盲、癫痫、肢体力弱、认知障碍、意识丧失、耳聋、视力下降、语言障碍等,可伴有糖尿病以及心肌病变等。常表现为以上不同症状的组合或