2017年病历书写制度.doc

病历书写制度
一、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求:
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所须填写完整。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求:
(一)、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见
……等,由医师书写签字,且再次入院者应写再次入院病历
(二)、书写时力求详尽、整齐、准确,由经治医生入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。主治医师应审查修正并签字,修改三处以上应重抄。
(三)、首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。副主任(主任)医师首次查房记录或上级医师首次查房应在患者入院72小时以内。病程记录包括病情变化、辅检结果及临床意义、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、安排某些检查的目的、向患者及其近亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时,要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
(四)、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
(五)、手术病员的手术同意书、术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
手术记录必须在术后24小时内完成,由手术者书写,特殊情况可由第一助手书写,