收养登记申请书(示范文本).doc

附录2 申请文书(示范文本)
2-1收养登记申请书
收养登记申请书
20XX 年 XX 月 XX 日
收养登记申请
收养目的:
(举例:我们夫妇二人都很喜欢小孩子,但是婚后多年未育,故希望通过领养小孩使家庭更完美。/我们想要献爱心,为社会作贡献,希望带给福利院小朋友家庭的温暖,帮助他们更加健康的成长。)

不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证:
(举例:我们保证不遗弃不虐待被收养人,保证抚育被收养人健康成长。)

其他有关事项:
(无。)
本人申请内容完全真实,如有虚假,愿承担法律责任。
收养人签名张三收养人签名李四
XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX 年 XX 月 XX 日
收养人情况
姓名
张三(男)
李四(女)
出生日期
XXXX年XX月XX日
XXXX年XX月XX日
身份证件号
310XXXXXXXXXXXXXXX
310XXXXXXXXXXXXXXX
国籍
中国
中国
民族
汉族
汉族
职业
教师
医生
文化程度
大学
大学
工作单位
XXXXXXXX大学
XXXXXXXX医院
健康状况
健康
健康
婚姻状况
已婚
已婚
子女情况
亲生子女(男) 个(女) 个
继子女(男) 个(女) 个
养子女(男) 个(女) 个
亲生子女(男) 个(女) 个
继子女(男) 个(女) 个
养子女(男) 个(女) 个
家庭年收入
10万元人民币
住址
上海市XX区XX路XX弄XX号XXX室
联系收养的
收养组织名称
无
送养人情况(1)
社会福利机构名称
上海市儿童福利院
单位地址
上海市XX区XX路XXXX号
联系电话
XXXXXXXX
法定代表人姓名
XXX
经办人姓名

XXX (男/女)
经办人身份证件号
310XXXXXXXXXXXXXXX
经办人职务
收养业务科科长
送养机构的意见
同意收养人收养。/同意送养。
(填写是否同意收养人收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见)
送养机构公章
送养机构法定代表人签名:
社会福利机构
业务主管机关
领导签名、盖章
年月日
贴法定代表人身份证件复印件贴经办人照片
送养人情况(2)
姓名
张三(男)
李四(女)
出生日期
XXXX年XX月XX日
XXXX年XX月XX日
身份证件号
310XXXXXXXXXXXXXXX
310XXXXXXXXXXXXXXX
国籍
中国
中国
民族
汉族
汉族
职业
教师
医生
文化程度
大学
大学
工作单位
XXXXXXXX大学
XXXXXXXX医院
健康状况
健康
健康
婚姻状况
已婚
已婚
住址
上海市XX路XX弄XX号XXX室
上海市XX路XX弄XX号XXX室
送养人与
被收养人关系
父女关系
母女关系
送养人的意见
送养原因:(举例:希望让孩子有更好的发展;父母离异,不利于孩子成长等)
同意收养人收养。
(填写送养原因和是否同意收养人收养的意见)
送养人签名送养人签名
贴送养人照片
被收养人情况(1)
姓名
XXX (男/女)
被收养后改名为
XXX
出生日期
2008年10月01日
身份证件号
310XXXXXXXXXXXXXXX
国籍
中国
民族
汉族
职业
学生
文化程度
小学
工作单位
XX小学
健康状况
基本正常
婚姻状况
未婚
被收养前的
户籍地或者捡拾地
上海市XX区XX路XXXX号
身份类别
社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童
(填写:“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女,应写明具体亲属关系。)
被收养人情况(2)
年满10周岁
被收养人对
收养登记的意见
我愿意被XXX收养。
签名
未满10周岁
被收养人
按手(足)印
收养登记询问笔录
询问时间: 询问地点:
询问人: 被询问人:
记录人:
询问内容:
(重点是被询问人的姓名、年龄、健康状况、职业、经济和教育能力、收养人、送养人和被收养人之间的关系、收养的意愿和目的、收养后的打算和计划如教育、医疗等。特别是对年满10周岁以上的被收养人应当询问是否同意被收养和有关协议内容。)

收养登记调查记录
调查时间: 调查地点:
调查人: 被调查人:
记录人:
调查内容:
(重点是被调查人的姓名、年龄、健康状况、职