编号:
合肥市生育保险生育备案表
单位名称: 填表日期: 年月日
参保职工姓名
性别
年龄
身份证号
社会保障卡号
结婚证字号
生殖保健服务证或生育证号
确诊怀孕时间
年月
预产期时间
年月
□本地生育
产前检查定点医院
生育定点医院
□异地生育
原
因
①夫妻分居到其夫处□
②双方父母居住地□
③其他(如驻地工作、调动等) □
产前检查医院
生育医院
备案人签名
联系电话
备注:
1、表中□填报时划“√”
2、生育备案时需携带以下证件原件: ①社会保障卡、②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件)
3、异地生育时需携带以下证件原件:①社会保障卡②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件)、⑤单位证明。
编号:
合肥市生育保险生育备案表
单位名称: 填表日期: 年月日
参保职工姓名
性别
年龄
身份证号
社会保障卡号
结婚证字号
生殖保健服务证或生育证号
确诊怀孕时间
年月
预产期时间
年月
□本地生育
产前检查定点医院
生育定点医院
□异地生育
原
因
①夫妻分居到其夫处□
②双方父母居住地□
③其他(如驻地工作、调动等) □
产前检查医院
生育医院
备案人签名
联系电话
备注:
1、表中□填报时划“√”
2、生育备案时需携带以下证件原件: ①社会保障卡、②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件)
3、异地生育时需携带以下证件原件:①社会保障卡②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录(复印件)、⑤单位证明。
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