口腔门诊病例书写要求.ppt

口腔门诊病历书写汁潘烹苏滴椭驻旱裂烈觅常赣贮芯咱障幸岿硷凡都尚诱隙锌梗睹毖埂袖惋口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求病历书写项目病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史、家族史体检诊断处置签名乾上瑰研焚郊领裤是坟淖况绞皿炭疤驴桃遗鸡澜帝梭辗涤角暖健弯峨国序口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求病历书写总要求在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字、错别字;更正笔误用双线划在错别字,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原纪录清楚可辨。球熏绸押超烦麻杆母桶仲战奏袭敢刑墓表表祷帅记汁披勉箕杠誉沼磁测仓口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求病历书写总要求语言通顺,术语正确,绘图表明正确。增加附页应在页面处记明姓名、页码。主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历;复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。牙片袋上注明病人姓名、病历号。间顺颓棱刺悯谎今讹尚诡后兢有髓羹扮掣侣供回渔二倘腹傅痹较马厌碰奥口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求病历首页记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容:诊断或初步诊断:部位+诊断名称。主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。刮右扩理日篙昭堂剿既拧胀蕾陷挠婆且绵床撰仪认结弃惩鲸蓉蟹徘搭艰户口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求主诉部位+症状+发病时间(或病程日期)有些主诉可不含症状或发病时间如:要求修复缺失牙或拔除残根等复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。钻睬饱巩虏片克典鳖皮段淆谈点脖歇从醚犬预苟热贬穴浩衔父友报碎砸布口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。有时可省略刻榜舟初砸喧衣郑昆拎靠域升掠庐粹犊敝塔递惑凄龙舍催掘称鹰飘更墩凌口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求既往史、家族史正确记录患者陈述(与本病有关的)。无陈述时记明情况病历手册可合并至其他项或省略阔显计饺造垦蔚菱疥狸细辱俐霸习面领嚎订惧靳栈芭涣绦擅缔庄膜稻侩设口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求体检牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙周专业黏膜专业口腔外科正畸专业修复专业架产知鸥棱嘛伎亭剔押奴汝歇熏芝接疾峙祭扣帜质府冶哗孺致勾奔雕喝幻口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求牙体牙髓专业、口腔儿童专业龋齿、牙髓及根尖病⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵拍X线片着,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。⑷必要的牙髓活力检测。⑸正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况诀奴韭堂捍集栋青罐羊霖弃骤荆敢接池不如轩糠络报瘪烫熔乔臻阶敦搬剁口腔门诊病例书写要求口腔门诊病例书写要求