福建石狮市人民法院.doc

福建省石狮市人民法院
劳动争议案件(劳动者)要素表
(201 )闽0581民初号
重要声明
1、为了帮助您更好地参加诉讼,保障您的合法权益,特发本表。
2、本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的,请您务必认真阅读,如实填写。您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容,您填写的要素表副本,本院将会依法送达给其他诉讼参与人。
3、由于本表的设计是针对劳动争议案件,其中有些项目可能与您的案件无关,对于本表中与您案件无关的项目可以填“无”或不填;对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;对于本表中有遗漏的重要项目,您可以在本表中另行填写。
4、如刻意回避关键性问题,一经核实,可能对您本人陈述的可信度造成影响,反而损害您实际享有的诉讼权利。您应如实陈述案件事实,不得歪曲事实,提供虚假证据,不得伪造证据,否则应当承担相应的法律责任。
请填写与案件相关的以下内容:
一、入职时间:承认□否认□____年__月__日劳动关系证明____(工作证等)。
二、签订书面劳动合同时间:承认□否认□____年__月__日(未签订书面劳动合同的写明“未签”)。
三、合同期满时间:承认□否认□____年__月__日。
四、合同约定的员工工作岗位:承认□否认□_______
____。
五、合同约定的每月工资数及工资构成:承认□否认□__________________,承认□否认□工资发放形式_________。
六、员工实际领取的每月工资数及工资构成:承认□否认□_______________________________。
七、办理社会保险的时间和险种:承认□否认□_____________________(未办的写明未办理社会保险)。
八、发生工伤时间:承认□否认□____年__月__日;工伤认定情况:承认□否认□______________。
九、住院起止时间:____年__月__日至____年__月__日。
十、医疗费数额:承认□否认□__________;假肢安装费数额:承认□否认□________。
十一、伤残等级鉴定时间:承认□否认□____年__月__日;鉴定结果承认□否认□:______________________。
十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额:承认□否认□____。
十三、申请仲裁期限内的加班时间:正常工作日加班时间承认□否认□______小时、法定休息日加班时间_______小时、法定节假日加班时间_________小时。
十四、加班工资计算基数:承认□否认□______。
十五、应发工资金额:承认□否认□______,计算期间:_____,工资构成______,加班工资的计算方法______。
十六、实发工资金额:承认□否认□______,计算期间:_____,工资构成______,加班工资的计算方法____。
十七、双方解除或终止劳动关系前十二个月员工的月平均工资数额:承认□否认□____________。
十八、双方发生劳动争议的时间:承认□否认□____年__月__日。
十九、双方解除或终止劳动关系的原因:承认□否认□_______________________________。
二十、解除或终止劳动关系的时间:承认□否认□____年_月__日。
二十一、员工的工作年限:承认□否认□______________。
二十二、申请仲裁期限内应休年休假:__日;实休年休假:__日。
二十三、申请仲裁时间:承认□否认□____年__月__日。
二十四、需要说明的其他事项:_______________________________________________________________。
■您认为本表中有遗漏的重要项目:



请您仔细核对后签章!
以上内容是我方对案件事实的如实陈述,本人(代理人)依法予以确认!如虚假陈述、歪曲事实,我方愿意依法承担法律责任。
本人(代理人)签章:
年月日
福建省石狮市人民法院
劳动争议案件(用人单位)要素表
(201 )闽0581民初号
重要声明
1、为了帮助您更好地参加诉讼,保障您的合法权益,特发本表。
2、本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的,您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容,请您务必认真阅读,如实填写,如刻意回避关键性问题,一经核实,可能对您本人陈述的可信度造成影响,反而损害您实际享有的诉讼权利。您应如实陈述案件事实,不得歪曲事实,提供虚假证据,不得伪造证据,否则应当承担相应的法律责任。
3、由于本表的设计是针对劳动争议案件,其中有些项目可能与您的案件无关,对于本表中与您案件无关的项目