消化内科护理查房.ppt

消化内科护理查房

查房目的
了解肝型脑病的相关知识
病史简介
相关知识
护理计划
健康教育
一般情况
姓名:叶宏能
床号:37
性别:男
住院号:201632241
年龄:74岁
职业:退休人员
入院时间:2016年11月03日 11时50分
现病史
患者2016年11月3日无明显诱因出现嗜睡,呼之能应,自知力,
定向力差,少言,无昏迷、无肢体活动障碍,无腹痛腹胀,无恶心呕
吐,无眼黄尿黄,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无大小便失禁,2016
年11月3日为进一步治疗来我院就诊,门诊以“肝性脑病”收入院。
自发病以来,病人精神状态较差,体力情况较差,食欲欠佳,大便通
畅,小便正常,近期体重无下降。
既往史
有肝硬化病史多年,多次发作肝性脑病于我科治疗好转。
辅助检查
头颅CT,胸+全腹部CT:
影像所见:
头颅、胸腹部平扫;OM SN基线;层厚5mm
右侧岛叶见点状脑脊液样低密度影,余脑实质内未见明显异常密度影。脑
沟裂池加深、增宽,脑室系统稍扩大。肝脏包膜完整,肝叶比例失调,肝裂增
宽,肝脏未见多发大小不等低密度结节;肝内胆管扩张,肝外胆管未见明显扩
张。左肾见数枚低密度结节,胆囊、胰腺、脾脏、右肾大小、形态、密度未见
明显异常。膀胱充盈不佳,前列腺不大半点状钙化,余盆腔脏器无殊。腹腔盆
腔未见积液积气。
诊断结论:
1、右侧岛叶小软化灶;
2、肝脏多发低密度结节,肝硬化,肝内胆管扩张;
3、左肾数枚低密度结节。
入科查体
生命体征:℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压
136/70mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,慢性肝病(面容面色灰暗或
面色黝黑,色素沉着),表情迟钝,
家人扶入病房,查体欠合作。
ADL评分:25分 Braden评分:18分 Morse评分:65分
管道滑脱评分:0分疼痛评分:0分
诊断



简要诊疗经过
2016年11月03日入院后完善相关检查,遵医嘱行一级护理,低蛋
白低盐饮食,吸氧2L/min,备心电监护,予以降氨,通便,预防感
染,维持水电解质紊乱等处理。
2016年11月4日,患者呈浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,医嘱予病重
禁食,保留导尿引流通畅,给予抗炎补液等对症治疗,遵医嘱乳果
糖保留灌肠,灌肠后解黑色糊状便一次,约200g。发现病人伴上消
化道出血。医嘱予奥曲肽组以4ml/h静脉泵入,予以降低门脉压,制
酸等处理。
2016年11月7日,患者神志清楚,医嘱予停禁食改温凉流质饮食,
停心电监护,拔除尿管,奥曲肽组以4ml/h泵入。
2016年11月14日,现上消化道出血一般情况明显好转,肝性脑病恢
复,要求出院,予以办理。
肝性脑病
又称肝性昏迷,是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
肝硬化:病毒性肝炎肝硬化最多见
门体分流术后
重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病
原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道
感染
病因