工亡赔偿协议书(通用).docx

工亡赔偿协议书
甲方(用人单位) :
乙方(工亡职工近亲属) :配偶 (姓名) ,身
份证号码 ;父亲 (姓名) ,身份证
号码 ;母亲 (姓名),身份证号码
;长子女 (姓名),身份证号码或
出生日期 ;次子女 (姓名),身份证号
码或出生日期 ; (姓名),身份证号码
或出生日期 ;
乙方系甲方工亡职工 (姓名), 年 月
日 时 分许,
( 填 写
《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形) ,经抢
救无效死亡。经其近亲属提议,各方在平等自愿的基础上充
分协商,达成如下赔偿协议,共同遵守执行:
一、甲方赔偿工亡职工 (姓名)工亡待遇共计
人民币 元(大写),包括丧葬补助金、供养亲
属抚恤金和一次性工亡补助金, 在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利
和甲方向 保险公司为工亡职工
1
(姓名) 所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。
转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利,乙方应当
在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若
乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效
证件,甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工 (姓名)工亡待遇,
由乙方共同委托其中一人为代理人,凭授权委托书从甲方领
取,委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待
遇费用,同意由甲方在公证处办理提存公证,将应当支付的
工亡职工 (姓名)工亡待遇交由公证处保管,提存
公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办
理提存公证,甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工 (姓名)的工亡
待遇,自行协商或依据法定程序进行分配,甲方无权也无义
务予以干涉。
六、 本协议没有特别约定的, 在签订后不得变更或