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第三篇循环系统疾病
第七章
冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)
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二、心肌梗死 (myocardial infarction,MI)
定义:
心肌缺血性坏死;冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死
概述:
冠心病的严重类型
发病率逐年上升
死亡率极高
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基本病因:冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达20-30min以上
不稳定的粥样斑块破溃、出血,急性血栓形成,或冠状动脉持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。急性冠脉综合征的共同发病机制。
病因和发病机制
其它病因:冠状动脉栓塞,主动脉夹层累及冠状动脉,冠
状动脉炎,冠状动脉先天崎形
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促使斑块破裂及血栓形成的诱因
6Am~12Am 交感活性增加时,HR↑、BP↑
饱餐后(脂肪餐),血粘度↑
重体力活动,情绪激动或用力大便时
休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、 CO↓
AMI也可发生在无心绞痛病史的患者
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(一)冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓( 95% )
病理
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ST段抬高型心肌梗死
不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死
CK- MB或肌钙蛋白升高-STEMI
肌钙蛋白升高-NSTEMI
或者不升高-UA
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(二)心肌病变
冠脉闭塞后:20~30min少数坏死,1~2小时绝大部分呈凝固性坏死,肌溶解→肉芽形成
Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分,常见
非Q波心肌梗死:ST↑,无Q波,小范围心梗,灶性分布,不全完全闭塞或早期再通
NSTEM:ST↓,坏死标志物↑,仅累及心内膜下
心室破裂或室壁瘤形成
陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6~8周形成瘢痕愈合
病理演变
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急性心肌梗死
分类演变:
80年代以前透壁/非透壁(心内膜下)
80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高
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急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高ACS
ST 段抬高ACS
不稳定性心绞痛
非Q波心梗 Q波心梗
心肌梗死
非ST抬高型心梗
急性冠状动脉综合征分型
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血流动力学变化:
左心室舒张和收缩功能障碍,取决于梗死部位、程度、范围
EF值、SV 、CO 、Bp 、心律失常
泵衰竭( Killip分级):
Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰,肺部啰音<50%肺野
Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克(死亡率高)
心室重构:
心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克
病理生理
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