精神分裂症诊断与鉴别诊断临床思路.ppt

精神分裂症诊断与鉴别诊断的临床思路
*
病例讨论(重点在诊断与鉴别诊断)
门诊病历摘要(一)
男,22岁,已婚,汉族,中专文化,技术工人,信奉佛教。由母亲陪伴来诊。
[问题]如何理解和分析上述信息?
思路1:具有临床意义的资料绝对不只是现病史,一些最基本的个人资料往往也是临床问题的重要线索。
本例是一位结婚较早的青年男性,中等文化程度的技术工人,应注意收集学业和婚恋方面的资料。
陪伴者是母亲而不是妻子,应考虑家庭关系方面的因素,还要明确是否自愿就诊,因为可能涉及法律和伦理问题。
*
2
*
思路2:男性22岁即已婚,在农村并非少见,在城市则不多见,提示可能有婚恋方面的特殊情况。
思路3:本例的陪伴者是母亲而不是妻子,医生应敏感地考虑是否存在家庭矛盾,或者家属意见不一致等问题。为了避免主观臆断,应在随后的晤谈中选择合适的时机进行询问。
思路4:宗教信仰可能成为影响沟通的因素,也可能与精神症状有密切联系。22岁的男性技术工人信奉佛教,在当前中国文化背景下不是常见现象,应考虑这个信息的背后可能存在需要关注的问题。
门诊病历摘要(二)
患者表示是在家人劝说下来诊的,自己愿意和医生交谈,也不反对母亲在场。自诉 1年来心情差、悲观厌世,经常失眠,白天工作效率差,经常走神,对事情不感兴趣。
*
3
*
[问题]对于以上资料,可做哪些思考和判断?
思路1:应考虑心境低落、兴趣丧失、睡眠障碍、自杀观念及行为等心境障碍症状以及是否构成抑郁状态的症状学诊断。首先澄清最主要的抑郁症状,再澄清其他抑郁症状,判断全部症状是否满足抑郁障碍的诊断标准。
思路2:抑郁症状的特异性不高,与生活事件以及其他精神症状都可能有关,因此要注意发现其他症状线索,避免“先入为主”,只考虑抑郁障碍。通常的情况下,先有不合理的信念或想法,后有不正常的情绪、心境或行为反应。在澄清主诉的抑郁症状之后,还要询问可能的原因,明确抑郁症状是原发还是继发。具体到本例,应当重点询问“有什么原因或者事情导致你睡不着觉吗?”“白天不能工作是因为心情不好还是有其他原因?”等问题。
*
4
*
门诊病历摘要(三)
患者 1年前“发现”妻子和父亲表兄、舅舅以友其他男性等有不正当关系。夫妻争吵不断,由此心情郁闷烦恼、愤怒,经常失眠。
不久又发现单位所有人都在议论他戴了“绿帽”,儿子不是他的。上班时由于“走神”出了大事故而被解聘。在重新找工作时,他发现自己的隐私已被招聘单位知晓,每次应聘都有人话里话外地暗示、讽刺他,心情更加郁闷,追查妻子的言行到了茶饭不思、工作不干的地步,多次扬言杀了妻儿之后自杀。
1个月前殴打妻子,妻兄带人打了他一顿。父亲和妻子都坚决否认他的“发现”,说他有“神经病”。他认为自己可能有抑郁症,这才同意来诊。
*
5
*
[问题1]目前应考虑可能存在哪些症状?如何开始诊断思路?
思路1:资料收集是不断补充和积累的渐进过程,应当善于发现新问题,实事求是地记录和分析。具体到本例,最初主诉为抑郁障碍的症状,新的资料则提示思维障碍(可能是嫉妒妄想和关系妄想)最先出现,应考虑心境障碍很可能不是原发,而是继发于妄想。在精神状态检查时要重点鉴别和确认妄想症状,同时还要考虑是否存在其他精神病性症状。
思路2:要培养“边收集、边分析”的临床思维方法,对最初获得的信息进行深入思考和分析,推测各种可能的症状和诊断,以引导后续资料收集的重点和方向。资料不断积累的过程同时是诊断和鉴别诊断的过程,也就是“假设诊断由少变多,又由多变少,最终剩下最可能的诊断”的分析过程。
*
6
*
目前本例信息提示可能有两类症状:最先出现的思维障碍(妄想)和随后出现的心境障碍(抑郁),因此症状学诊断考虑“妄想、抑郁状态”,疾病分类学诊断首先考虑“伴有抑郁症状的精神病性障碍”,但需进一步发现和澄清其他症状以进行鉴别和排除诊断。排除诊断重点考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍;鉴别诊断重点考虑分裂情感性障碍、伴有精神病性症状的抑郁障碍。
门诊病历摘要(四)
患者的舅表姐曾患“精神病”住院治疗,3年前自杀死亡。患者是独子,母孕期及生长发育无异常。7岁上学,成绩一般。母管教严厉,干涉较多,和父母关系一直紧张。结婚2年,儿子 1岁半,目前夫妻关系濒临破裂。性格外向、敏感、固执。
既往体健,无违禁药品使用史,近1年常醉酒。无药物过敏史,无脑外伤和重大躯体疾病史。
*
7
*
[问题]如何理解和评价家族史、既往史、个人史等资料?
思路:家族史、既往史、个人史是精神障碍诊断分析过程中“纵向分析”的重要资料。
家族史和个人史不能作为诊断的决定因素,但对治疗方案制订、风险评估和预后估计有重要价值,同时对于全面理解患者也是非常重要的信息。
既往史有可能成为排除和鉴