口腔种植修复治疗知情同意书.doc

性别
年龄
病历号
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邮编第二联系人姓名电话
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。
同意植入骨内种植体
我授权天津市口腔医院种植中心医生及其助手对我施行种植手术。
种植系统:
种植修复治疗的步骤和目的
我明白第一阶段手术首先要在粘膜上做切口,将粘膜翻开后在牙槽骨骨内制备一小洞植入种植体,植入的种植体,然后缝合。一般为局部麻醉,必要时进行全身麻醉,医生在术前会事先说明;
术后一周到两周复诊拆线;
种植体植入后3-6个月,将由种植中心医生行二期手术,切开粘膜,暴露种植体后接上螺丝进行牙龈成型。此时可能由于存在软硬组织缺陷,需要局部手术进行修整,以改善状况;
牙龈愈合稳定后,由种植中心全科医生或修复医生在种植体上进行上部结构修复治疗。
我已经被告知,第一阶段手术后,不应戴未经医生修整后的活动义齿,以免影响种植体的骨结合,以前的旧义齿必须经过医生的调改或衬垫;如进行了植骨治疗,将需要更长的愈合时间;有的种植体系统需要愈合4-6个月后才能行二期手术,我同意遵循医嘱要求的饮食建议。复查时可能需要使用必要的药物,并进行手术或上部结构的修整,需交纳相关的检查费以及相应的治疗处理费用。
手术医生已经告知我包括切口位置在内的手术细节。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解任何麻醉都存在风险。
我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:
术中损伤神经、血管及邻近器官,如下齿槽神经;
神经损伤造成的疼痛、麻木或刺痛感(通常只是暂时性的,但也可能是永久性的);
疼痛,肿胀;药物过敏;
局部皮下淤血及皮肤一时性变色;
术中、术后出血;
诱发全身并发症;
牵拉口角裂开或淤伤;
骨侧壁穿孔;
骨组织的丧失或颌骨骨折;
调改、损伤邻牙和对颌牙;
上颌手术或上颌窦提升术,术后可能出现短期眩晕、流鼻血或鼻分泌物增加,也可能出现上颌窦穿孔;
术中可能改变手术方案或终止手术;
各种感染(细菌、真菌、病毒等);
种植体可能因感染,个体差异或不明原因而导致骨整合不良或种植体脱落;
修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同,牙齿颜色复杂者更难配色,与天然牙齿存在色差;
有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期,如;
口腔种植修复后需定期复查、牙周维护和治疗。
我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:



一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
口腔种植术后注意事项
出血:术后期24小时以内唾液中可能带有血丝。但如果有血凝块,请尽快联系手术医生或到医院就诊。通常情况下,可能使用棉球压迫止血。
服药:按照医嘱服用抗生素、止痛药物。术后请勿饮酒、吸烟。
肿胀:术后2-3天会出现术区(甚至唇部和颊部)的水肿或者青紫,术后当天可使用冰袋冷敷以减轻水肿。冷敷