甲方:
法定代表人: ,该公司负责人,以下简称甲方。
委托代理人: 。
乙方: ,男, 年月日生,汉族,**市**区人,住**市**区**镇**村**号,公民身份证号码: ,以下简称乙方。
乙方于年月日在*****项目工地*#楼**层施工时不慎踏空导致三根肋骨骨折,被送往**区**医院进行治疗,于年月日康复出院回家休养,现就乙方***工伤赔偿事宜,经双方充分协商达成如下一致协议,供双方共同遵守:
乙方签订本协议书之前所产生的医疗费,甲方已经支付完毕;
甲方另行一次性赔偿乙方“三金”(一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金)、停工留薪期间工资、护理费、营养费、交通费、后续治疗费、住院伙食补助费等所有费用合计人民币元整(￥),该款定于签订本协议后一个星期内支付,并由乙方向甲方出具收据,并指定汇入如下银行账户:户名;公民身份证号码: ;系乙方妻子;账号: ;开户行:中国***银行***县**支行。
乙方领取上述赔偿款后,不得再以此事以任何理由任何方式包括但不限于向甲方等任何部门主张任何权利,更不得聚众到工地及公司闹事。
本协议书自双方签章之日起立即生效,对双方具有法律约束力,任何一方不得违反。
违约责任:甲乙双方必须严格遵守上述约定,任何一方不得违反,若甲方违约,则乙方有权没收甲方已支付的赔偿款;若乙方违约,乙方必须双倍返还甲方已支付的赔偿款项并要求赔偿损失。
本协议书一式叁份,甲方贰份,乙方壹份,每份具有同等法律效力。
甲方(签章): 乙方(签章):
委托代理人(签字):
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