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慢性心力衰竭诊断治疗指南  福建医科大学附属龙岩第一医院
前言心力衰竭为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。正在成为21世纪最重要的心血管病症。
我国对35~74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果:%,按计算约有400万心衰患者,女性高于男性(P<),不同于西方国家的男性高于女性。,城市高于农村,北方明显高于南方。与我国冠心病和高血压的地区分布相一致,%%,居各种病因之首;%%;%%。
心衰的死亡原因依次为:泵衰竭(59%)、 心律失常(13%)、 猝死(13%)。
推荐类别: Ⅰ类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用。
证据水平的分级:A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析,B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究,C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。
一.     阶段A 为“前心衰阶段”(Pre-Heart Failure ),包括心衰的高发危险人群,但目前尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等,也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病,此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。
这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%~80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究,高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰;而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% 。%发生心衰;50岁以上、尿白蛋白>20mg/L患者4%发生心衰,其中36%死亡;女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明,伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂,新发心衰可下降56%。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病:如积极治疗高血压、降低血压至目标水平,戒烟和纠正血脂异常,有规律的运动,限制饮酒,控制代谢综合征等;有多重危险因素者可应用ACEI(Ⅱa类,A级);血管紧张素受体阻滞剂(ARB)也可应用(Ⅱa类,C级)。
 属“前临床心衰阶段”(Pre-Clinical Heart Failure)。患者从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病,例如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰,或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变,心肌重构可自身不断地发展,因此,这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。
治疗措施: 包括所有阶段 A 的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数(LVEF)低下的患者,不论有无心肌梗死(MI)史(Ⅰ类,A级)。MI后伴LVEF低,不能耐受ACEI时,可应用ARB(Ⅰ类,B级)。冠心病(CHD)合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类,A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类,B级)。埋藏式心脏除颤复律器(ICD )可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。其他治疗:心脏再同步化治疗(CRT)的推荐尚无证据。不需应用地高辛(Ⅲ类,C级)。不用心肌营养药(Ⅲ类,C级)。B)有害(Ⅲ类,C级)。