影像报告书写规范.ppt

医学影像报告书写规范 医学影像科
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一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,也诊断者观察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等。因此,在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中,第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
一,认真审核影像检查申请单,核对患者信息,了解患者病史、临床诊断及相关辅助检查结果;
二,认真审核影像图像;
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二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书,形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,医学影像学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。
1、一般资料,往往是表格式的应逐项填写:
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、影像学表现:如X线所见、CT所见、MRI所见等。
4、影像学诊断结论及建议。
5、书写报告与审核报告医师签名。
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三,报告内容
思维清晰,条理分明;
布局合理,重点突出;
描述全面,术语准确;
结论严谨,建议合理;
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三、报告内容影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容:即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,如“未见”异常,则正常描述,应简单、扼要的描述未见异常的组织结构或器官; 如“见到”异常则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到”征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据,做到定位、定量及定性(肯定、可能或可疑-假象),后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查,建议尽量具体,以明确这些表现的意义。
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(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤:(b)种种正常变异的表现;(c)成像的伪影的表现;(d)难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查,以明确这些表现的意义。
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四、影像学诊断结论
为整个医学影像这一检查的结论,也即建议部分。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况
(1)正常或未见异常;
(2)病变肯定,性质肯定;
(3)病变肯定,性质不肯定;影像诊断有其局限性,同病异影异影同病,同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况:(a)以某一疾病为主但不典型,应说明不典型的理由。(b)病变表现无特征性,可有多种可能性,依次说明每种可能性,符合诊断面与不符合的另一面。
(4)可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
(5)需要病员回来补充检查,如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等.
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结论
印象或意见是诊断报告的结论部分,应与“表现”一致,要特别注意其真确性,但也要把握好诊断的“度”,既不能诊断不足,也不能诊断过度。
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具体示例演示
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一、普通X线片报告
胸部正侧位
两侧胸廓对称,胸廓各骨骨质未见异常;双肺野清晰,未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则,未见肺充血或郁血征象;纵隔无增宽,心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整,双侧肋膈角锐利。
意见:心肺膈未见异常。
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