2016机动车驾驶人身体条件证明(体检表).doc

申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证
明名称
号码
申请/ 已具有的
准驾车型代号
档案编号
照片
邮寄
地址
联系电话
申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高(cm)
辨色力
红绿色盲
□有□无
(医疗机构章)
年月日
视力
左眼
单眼视力障碍
□是□否
优眼水平视野
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否
申请方式
□本人申请□委托代理申请
委托代理人信息
姓名
身份证明名称
号码
联系地址
电话
备注:《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字: 医生签字: 代理人签字:
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写;“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》(公安部令第139号)规定, 申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件:
1、身高:申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上;
2、视力:申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,。申请其他准驾车型的,。单眼视力障碍,,且水平视野达到150度的,可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货