劳动能力鉴定申请表（因工）.doc

劳动能力鉴定申请表(因工)
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号:
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话(必填一项): (手机) (固话)
联系地址:
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称:
用人单位联系人: 联系电话:
联系地址:
邮编□□□□□□
是否参加工伤保险□是□否
工伤保险经办机构联系地址:
申报事项确认
申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)
□□□□
□□□□
申请主体(请在□内打√单项选择)
□1、用人单位□2、工伤职工或其近亲属□3、社保经办机构
申请人签名或盖章:
年月日
申报单位印章:
年月日
亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示:提出初次劳动能力鉴定申请,需提交以下材料(未注明者均为1份):
1、个人申请;
2、单位申请;
3、有效的病情诊断证明(原件和复印件,原件审核后即返还,人社部门不留存);
4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件(加盖病案室章);
5、X光片、CT片的报告单等检查资料复印件;
6、职工的居民身份证复印件;
7、《工伤认定决定书》复印件;
8、劳动能力鉴定申请表2份;
9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件;
提出再次劳动能力鉴定申请,需提交以下材料(未注明者均为1份):
1、个人申请或者单位申请;
2、劳动能力鉴定申请表2份;
3、有效的病情诊断证明复印件;
4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件;
5、职工的居民身份证复印件;
6、初次劳动能力鉴定结果复印件;
7、初次劳动能力鉴定结果送达回证;
8、《工伤认定决定书》复印件;
注意事项:
1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳