公共场所摸底空白表（精选）.xls

公共场所卫生被监督单位信息卡

被监督单位(个人):

注册地址: 表号:卫统9表

地址: 制表机关:卫生部

行政区划代码: 批准机关:国家统计局

被监督单位组织机构代码: 批准文号:国统制[2010]5号

被监督单位经济类型代码: 有效期至:2013年



一、基本情况
法定代表人(负责人): 身份证件名称:

证件号码:

职工总数: 从业人员数持健康合格证明人数

卫生知识培训合格人数: 营业面积: ㎡

二、单位类别(可多选)
宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座
公共浴室理发店美容店影剧院录像厅(室) 游艺厅(室)
舞厅音乐厅游泳场(馆) 展览馆博物馆
美术馆图书馆商场(店) 书店候诊室候车(机、船)室

三、集中空调和饮用水
: 有( 定期清洗: 是否) 无
: 集中式供水( 公共供水自建设施供水分质供水) 二次供水分散式供水其他
四、营业状态

五、卫生许可情况
:


日期: 年月日有效期截止年月日

六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
量化评定:
宾馆: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
饭馆: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
旅店: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
招待所: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
车马店: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
咖啡馆: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
酒吧: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
茶座: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
公共浴室: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
理发店: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
美容店: A 级 B 级 C 级不予评级未评级
影剧院: A 级 B 级 C 级不予评级未评