工伤事故报告(申请前报案).doc

工伤事故报告
报告人姓名: 单位报告:口个人报告:口
企业名称:
营业执照住所地:
邮政编码: 联系电话:
2、受伤职工名称: 性别:
证件号码:
现居住地址:
邮政编码: 联系电话:
3、有无签订劳动合同:( )有无参加工伤保险:( )
员工社保号: 单位社保号:
4、发生事故时间: 年月日(星期) 时分
5、事故地点:
6、事发经过:(时间、地点、经过、送院)







7、医院诊断结果:
8、在场见证人员名称:
9、报告人现有资料:
口1 .《工伤认定申请表》份。
口2 .劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。
口3 .医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
口4 .工伤事故报告:内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。
口5 .受伤者的身份证复印件。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。
口6 .用人单位注册登记资料。
口7 .受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。
口8 .委托代理的,提交委托书、代理人身份证明。
口9 .因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明
口10 .上下班途中受到机动车事故伤害的,提交:①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图(标明:住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。⑤考勤表。
口11 .因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
口12 .在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。
口13 .属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
口14 .属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
口15 .
口16 .

报告日期年月日