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XX护理文书书写规范
篇一:XX版护理文书书写规范存在的问题
XX版护理文书书写规范存在的问题:
1、内科护理记录单没有心率这一栏,脉搏短绌病人的心率不好记录。
2、Morse跌倒/坠床风险评估单:使用降压药、镇静剂等特殊药物或麻醉反应没有具体的分值;环境因素地面湿滑、地面不平、地面有障碍、光线昏暗没有具体的分值。
3、归档病历得分按照护理文书书写质量评价标准没法打分
(1)评分标准中含有长期医嘱执行是否规范没法评分,因为已经取消长期医嘱执行单
(2)班班查对、每日总对医嘱内容不在归档病历中
(3)输液卡有执行者签名,字迹清楚(此项内容不在归档病例中)
(4)病人转科交接记录单无,如何评分?
(5)交接班记录,不在归档病历,如何打分?
4、微泵速率慢1-2ml/小时,回血,堵塞,没有医嘱情况下能否用生理盐水持续点滴。
5、生命体征观察单是否用。预警评分是否执行?
6、疼痛曲线,爆发痛疼痛处理以后,,将疼痛的分值用红圈,红虚线,画在疼痛处理前的同一纵格内,下一次与疼痛处理前的分值相连。(我们医院用P-P,蓝线表示),需要改吗?
7、新生儿24小时护理记录单及新生儿护理记录单执行?产程观察记录单的观察记录频次?(疼痛分需要加进去吗?)
8、危重患者护理记录单要取消,改为病危患者护理记录单。病重患者记一般患者护理记录单,每天记录一次,有病情变化随时记录。
9、患者入院须知需要修改,取消入院安全告知书,增加入院宣教(也需要修改)。入院须知与入院宣教必须由患者本人签名或者委托人签名,委托人必须与医生签署的委托书签名人一致。
10、大便失禁及人造肛门用*表示,小便失禁用※表示
11、表9围手术期护理记录单要不要记,怎么记?与老表术前准备内容不一样
12、介入手术护理记录单
13、产科记录单?
14、血液透析门诊患者(临时医嘱单),血液透析护理记录单用了吗?
15、急诊危重患者抢救护理记录单(没有电子表格)
16、产程图表(机房说不好做)
17、妇产科产科评估单,胎动、联系人及电话不能打印。
篇二:XX年8月新护理文件书写规范
商丘市中心医院护理文书书写规范
(制定,第二次修订)
各科室:
根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知》(卫办医政发【XX】125号),《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》(豫卫医【XX】106号)和卫生部关于《电子病历基本规范(试行)》的通知(卫医政发【XX】24号)要求,和我院护理工作实际,结合《XX年中心医院护理文书书写规范实施细则》,现将修订的《商丘市中心医院护理文书书写规范》印发给你们,望遵照执行。
护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求:
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名并在右侧写上正确的字。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,小时与分钟各占两位数,如8点30分写成08:30。电子病历均用黑色油墨A4纸打印。
一、体温单
1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。
4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在
手术当日填写“手术2”, 将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。
5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。各时间均应填