家庭签约协议.doc

伍家岗区社区卫生服务机构
家庭医生签约式服务协议书
甲方: 伍家岗区白沙路社区卫生服务中心
乙方:(家庭成员代表):
家庭电话: 住址:
家庭健康档案号:
为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平,充分发挥社区全科医师健康守门人的作用,甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:
一、甲、乙双方共同确定医生为乙方的家庭医生服务团队。
团队成员:
移动电话: 固定电话:
二、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下套餐服务:
服务项目
签约居民可在享受《公共卫生服务项目》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上,还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的6类套餐服务:
1、家庭健康评估及指导。免费为家庭成员建立健康档案,每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估,并根据评估结果,制订个性化的健康指导计划,并实施动态管理。
2、每年免费为家庭中的65岁以上成员体检一次,体检项目至少包括测量身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂、中医体质辨识等。
3、免费发放健康教育处方及医学科普资料。
4、提供24小时免费电话咨询,给予健康、预防、保健、中医养生等方面指导。
5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员健康状况进行调查和管理,为其制定健康生活措施、中医养生保健和疾病防治方案。
6、转诊选择医生服务。在您身患重病,必须到大医院就医和手术时,为您联系上级医院医生,并将您的病情、个体情况及症状体征向医生反映,配合上级医生选择良好的治疗方案。
三、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体