肠梗阻教学查房.doc

医院教学查房记录
日期
2017年2月16日
地点
外科医生办公室及病房
教研室
骨外科
专业
骨科、外科
主持人
赵宗彦副主任医师
参加人员
主任医师 0 人副主任医师 2 人主治医师 4 人

住院医师 1 人轮转医师 2 人

患者姓名
刘俊兴
病床号
28
性别
男
年龄
63岁
入院诊断
肠梗阻
轮转医师
xxx
实习医师唐海军叙述病历(陈扬住院医师补充)摘要
患者刘俊兴,男,63岁。主诉: 腹痛、腹胀6小时。 现病史: 6小时前,患者无明显诱因出现腹部疼痛,胀满,疼痛呈持续性,阵发性加重,腹胀持续性加重,无恶心、呕吐,在当地给予治疗(具体用药不详),症状不减轻,今来我院就诊,以“肠梗阻”收入我科,自患病来神志清,精神差,未进食水,未排大便,未排气,小便正常。体格检查:T:  ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/70 mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神差,自动体位,查体合作。双肺听诊呼吸音清晰,无明显干湿性罗音。心率 80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及,脾区及双肾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音4次/分。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器外观无畸形。专 科 情 况腹部膨隆,全腹压疼,以上腹部为重,腹肌软,无反跳痛,未触及异常包块,肠鸣音弱,未闻及气过水音及肠鸣音。 辅助检查:立位腹部平片(本院):肠梗阻征象。初步诊断: 肠梗阻。诊断依据:腹痛、腹胀6小时。专 科 情 况腹部膨隆,全腹压疼,以上腹部为重,腹肌软,无反跳痛,未触及异常包块,肠鸣音弱,未闻及气过水音及肠鸣音。 辅助检查:立位腹部平片(本院):肠梗阻征象。 鉴别诊断: 诊断明确。诊疗计划:;2. 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡; 。 
主任查房摘要:
赵宗彦副主任医师询问病史,核实汇报内容并点评汇报情况;
赵宗彦副主任医师示范查体,重点为专科查体:,临床常见为视听触叩;;。
分析讨论总结(办公室)。
患者老年男性,腹痛、腹胀6小时。查体:腹部膨隆,全腹压疼,以上腹部为重,腹肌软,无反跳痛,未触及异常包块,肠鸣音弱,未闻及气过水音及肠鸣音。 立位腹部平片(本院):肠梗阻征象。综合诊断为肠梗阻。
下面简单讲解一下肠梗阻的病情特点:
【概述】
胃肠道内容物由于病理因素发生通过障碍称之为肠梗阻(intestinal obstruction)。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗,大多能逆转病情的发展,以致治愈。急性完全性肠梗阻是外科常见的急腹症,一般仅次于急性阑尾炎和胆囊炎,在急腹症中占第3位。
【病因与发病机制】
: (1)肠外原因:①粘连与粘连带压迫;②嵌顿性外疝或内疝;③肠扭转,常由于粘连所致;④肠外肿瘤或腹块压迫。
(2)肠管本身的原因:①先天性狭窄和闭孔畸形;②炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄,如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤(尤其是结肠癌)、肠