山东省护理文书书写规范2018.ppt

主讲人:孙会
2018年09月20日
《山东省护理文书书写基本要求和格式(2018 年修订版) 》
什么是护理文书?
护理文书是护士在临床护理过程中,记录患者信息和为患者提供护理照护的纸质或电子文件。
一、基本要求
二、不同护理文书书写要求
1、护理文书书写要求
2、护理文书内容要求
1、体温单
2、医嘱单
3、入院护理评估记录
4、护理记录
5、手术清点记录单
一、基本要求
(一)护理文书书写要求
:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。记录的内容简明扼要。
:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。
:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。
:护理文书记录中应遵守以下书写规范。
(1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。
(2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:老师/学生。
(3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔或可涂擦笔。
(4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24 小时制。
(5)计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
(6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(7)护理文书记录应使用规范医学术语。
(8)护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清楚可辨,在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(9)护理文书的每一页上均应有患者的识别信息,如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。
一、基本要求
(二)护理文书内容要求
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(1)记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2 小时内饮水不少于 1000ml”。
(2)记录时间应与实际执行时间一致,与其他医疗文件内容一致,互相补充,不应有矛盾。
、真实。
(1)记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。
(2)记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。
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(1)记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
(2)记录内容应反映护理程序的全过程,体现护理问题的解决思路和过程。
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护理文书应体现以病人为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。
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中医护理文书记录内容应突出中医护理特色,体现辨证施护。