关于五险的报销办法.doc

公司自2012年1月起为公司职工缴纳“五险”,为更好的服务职工,保护职工切身利益,现将医疗、工伤、生育保险的具体报销办法告知如下,请广大职工认真阅读,避免出现各类不能报销的情况,对自身利益造成损害,此报销办法仅适用于公司城镇合同制职工,原全民、集体工仍按集团公司规定由八一矿给予办理报销事宜。
一、医疗保险
1、职工的医疗保险费由公司和职工按照国家规定共同缴纳,按照薛城区社保局要求最低缴费基数按照个人2%,企业7%的比例进行缴费。
2、公司缴纳医疗保险费的地点为薛城区社保局,定点医保医院为薛城区人民医院、薛城区中医院、集团公司中心医院、新华医院、陶庄中心卫生院(此医院由于未联网,住院需到社保局备案,提供住院证明)。
3、转诊转院手续的办理
转诊转院实行逐级转诊和转院会诊制度。先市内后市外,市内不得转往非定点医院;市外不得转往非公立医院、县级以下医院及各类社会办的专家门诊和诊所。需市外就诊转院治疗的病人必须符合下列条件:
(1)本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;
(2)经二级以上医院或转科医院检查、专家会诊仍未确
诊的疑难病症;
(3)接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。
市内转诊转院,经会诊确需转院者,携诊断证明或检查报告单到区医保处医疗管理股领取《枣庄市基本医疗保险转诊转院审批表》,由经治医师填写,科主任签署意见,院医保办签署意见,分管院长同意,参保单位盖章,报医疗管理股审核,同意后盖业务章,并给予备案。市外转诊转院需由就诊的三级以上医院经治医师填写《枣庄市基本医疗保险转诊转院审批表》。符合规定的市外就医的医疗费用,起付标准和最高支付限额与本市内相同,但个人负担比例比在本市就诊提高10%。
未经就诊医院及医疗保险经办机构审批同意而自行转院者,一切费用自理,统筹基金不予报销。
4、出现以下情况发生的医疗费用不属于医保范围:
(一)因公出国或处香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用。
(二)因交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用。
(三)因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、等发生的医疗费用;
(四)未经区疗保险经办机构同意,在非定点医疗机构和非定点药店就医和购药的。
5、特殊疾病人员就医程序、报销范围、比例
特殊疾病参保人员只能选择一家一级以上定点医院作为就诊医院,并且只能在其所选定的医院进行检查治疗,不可在其下设的各门诊部就医,否则其发生的医疗费用不予报销。各定点医院有医保特殊疾病门诊,特殊疾病门诊定岗医师必须按照《基本医疗保险药品目录》合理开具处方,只能开具于其特殊医疗证上疾病、病情、治疗相符的药物,不得将处方药品和其他药品、生活用品、保健用品串换。一次开具处方量应控制在两周内,特殊情况可适当延长,但最长不超过四周,每天处方金额不能超过500元。参保患者每次就医的病情诊断、治疗、用药等情况均应详细记载于《特殊疾病门诊医疗证》,由病人携带办理交费结算手续。
特殊疾病门诊费用实行与定点医院微机联网结算的方式进行报销结算,患者购药或检查治疗时,需到门诊收款处结算医保规定个人负担部分的费用。对恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异患者四种慢性病门诊治疗的报销比例由85%提高到90%。一个医疗年度内,特殊疾病患者门诊医疗费报销的最高限额为;高血压Ⅲ期、肺心病、哮喘、糖尿病、类风湿关节炎为2400元,系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血为6000元恶性肿瘤放化疗、白血病为9000元,尿毒症肾透析为60000元(其中含统筹金52000元最高限额及参加大病救助的报销费用),器官移植抗排异治疗根据具体情况而定。
6、定点住院职工在出院后将医院发票、医药费清单、收费结算单、住院病历及医保证交人力资源部,由人力资源部负责报销事宜;非定点医院不需提供收费结算单。
具体操作流程图如下:
患者住院
定点医院
医院发票、医药费清单、收费结算单、住院病历、医保证
市内非定点医院
医院发票、医药费清单、住院病历、医保证
市外非定点医院
人力资源部
薛城区社保局
二、工伤保险
1、工伤保险费用由公司缴纳,职工不缴纳工伤保险费,按照薛城区社保局要求最低基数的1%进行缴纳
。
2、职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(4)患职业病的;
(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(7)法律、行政法规规定应当认