健康评估.doc

健康评估重点
症状:指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料,是健康评估的重要内容。
体征:经评估者体格检查发现的,评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
健康评估病历采集的基本方法:问诊,体格检查(视触叩听嗅),查阅病历等。
主观资料:经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。
客观资料:评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
病历采集中的注意事项:
问诊:a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧:从主诉开始c、环境:安静、舒适、具有私密性d、年龄:与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况:尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
体格检查:a、环境安静,私密b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧c、按顺序进行,自上而下d、手脑并用,边检查边思考e、动态性:根据病情变化,随时复查,发现新问题及时补充。f、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。h、态度和蔼
护理诊断:是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
护理诊断概念的提出:最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯(McManus)提出。1973年,美国护士协会(ANA)出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用。
各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(临床表现——选择题)
(一)发热
一、定义
机体在致热源的作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(36~37℃)
二、病因
(1)感染性发热:主要原因,各种病原体引起的发热
(2)非感染性发热:
1、无菌坏死物质吸收:内出血、手术
2、免疫性疾病:风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病:甲亢
4、皮肤散热障碍:广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍:中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱:功能性低热,包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
三、发热的临床分级
1、低热:℃~38℃
2、中等度热:℃~39℃
3、高热:℃~41℃
4、超高热:41℃以上
四、临床表现
(1)发热的临床过程与特点
1、体温上升期:产热>散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒
2、高热期:产热≈散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热
3、体温下降期:产热<散热,皮肤血管扩张,出汗、皮肤潮红
(2)发热对机体的影响
(3)热型及其临床意义
热型:发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型:
1、稽留热:
(1)特点:39℃~40℃以上,持续数日或数周, 24h波动<1℃。
(2)临床意义:伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热:
(1)特点:39℃以上,24h波动>2℃,但在正常水平以上。
(2)临床意义:败血症、化脓性感染。
3、间歇热:
(1)特点:体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。
(2)临床意义:疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热:
(1)特点:骤升达39℃以上,持续数日,骤降至正常水平。
(2)临床意义:回归热、霍奇金病。
5、波状热:
(1)特点:渐升达39℃以上,持续数日,渐降至正常水平,数日后又渐升,反复发生。
(2)临床意义:布鲁杆菌病。
6、不规则热(irregular fever):
(1)特点:无规律
(2)临床意义:结核病、风湿热、支气管肺炎
图示见书P16,17
四、相关护理诊断
1、体温过高
2、体液不足
3、营养失调:低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症:惊厥
6、潜在并发症:意识障碍
(二)疼痛
一、定义
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。
二、病因
1、头痛:额、顶、颞及枕部的疼痛。
(1)颅内病变:①感染:脑膜炎、脑炎,②脑血管病变:脑出血、蛛网膜下腔出血,③颅内占位性病变:脑肿瘤,④颅脑外伤:脑挫伤,脑震荡,⑤其他:偏头痛。
(2)颅外病变:①颅骨疾病,②颈椎病及其他颈部疾病,③神经痛:三叉神经、舌咽神经、枕神经,④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
(3)全身性疾病:感冒、高血压、贫血等
(4)神经官能症
2、胸痛:缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛
(1)胸部疾病:带状疱疹、肋骨骨折
(2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:胸膜炎、肺癌
(3)循环系统疾病:心绞痛、急性心肌梗死
(4)食管疾病:食管炎、食管癌
(5)纵膈疾病:纵隔炎、纵膈肿瘤
3、腹痛
(1)急性腹痛(急腹症):①胃肠道穿孔,②腹腔脏器急性炎症:急性胰腺炎、急性腹膜炎,