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广元市异地居住(退休)人员选择定点医院登记表.doc

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广元市医疗保险管理中心异地居住(退休)人员选择定点医院登记表姓名性别医疗证号参加工作时间原工作单位退休时间身份证号基本情况家庭住址随住子女姓名及工作单位联系电话邮政编码选择基本医疗定点医院一级医院医院名称:地址:经办人:联系电话:二级医院医院名称:地址:经办人:联系电话:三级医院医院名称:地址:经办人:联系电话:居住地医保机构审核确认市(县、区)医疗保险经办机构(盖章)经办人: 联系电话:备注说明:1、本表由居住在广元市境外的参保人员填写,一式二份,由居住地医保机构确认盖章后,交原单位和广元市医疗保险管理中心各存一份备查;2、本人可选择1-3个不同等级的医院作为基本医疗定点医院,非当地医保机构确认的定点医院,不予选择;3、患病住院需在选择的定点医院治疗,在非选择的定点医院治疗,费用自理。4、广元市医疗保险管理中心制

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