《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》.doc

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疼痛治疗药物之建议:  □无□有
For cancer pain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine □Morphine □Adjuvant
其他__________________
For breakthrough pain: □无□有________________________
预防处理便秘措施: □无□灌肠□药物□其他__________________
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□药物治疗:如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗
疗护处置: □喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他
疗护指导: □饮食指导□复健指导□其他指导
舒适护理: □移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理
□被动运动其他__________________
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病人:□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________
家属:□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________
灵性宗教需求照护:病人:□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深
□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______
家属:□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深
□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介
□其他__________________
协助病人认知:病人: □诊断□病情与预后□DNR签署___
家属: □诊断□病情与预后□DNR签署___
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管路放置取舍(□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail □PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________ )
营养水分取舍:(□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ )
药物取舍:(□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________ )
检查取舍:(□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________ )
死亡准备:(□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________ )
出院准备:(□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他________________ )
安宁共同照护表
姓名: 男□女□
病历号: 年龄:
床号: 身份:□自费
□保健
照顾日期
年月日
照顾时间
自□□:□□至□□:□□
问题症状评估
主要症状:病人ECOG: 分(请输入0-4分)
.疼痛强度分,(请输入0-10分,如无法评估请填答“99”)
For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demer