医保考核管理制度.doc

医保考核管理制度
一、建立医院基本医疗保险工作领导小组,在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。
制定考核标准,每季度由医院基本医疗保险工作
导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作,并对考核结果与职工绩效考核挂钩。
考核具体标准内容:
考核总分数为100分,分优(90—100)、良(80—89)、中(70—79)、差(70分以下)四个档次,附考核评分表
门诊(30分)
      1、处方书写问题(1分/张)
    (1)无诊断或诊断与用药不符;
    (2)未注明服法及用量;
    (3)超量用药;
    (4)医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。 
      2、票据、清单问题(2分/张)
    (1)未提供药品费用清单
(2)药品费用清单未注明报销类别
    (3)收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。
      3、收费问题,
(10分/项)
    (1)检查、治疗多收费或违反物价规定;
    (2)实际应用项目与收费项目不符。
    门诊特殊病、住院(20分)
     1、费用结算问题(3分/次)
    (1)结算错误;
    (2)结算清单不符合医疗保险规定,如有缺项、无定点医疗机构盖章等。
     2、药品、检查、治疗问题,(2分/项)
    (1)不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药;
    (2)使用自费项目无自费协议;
    (3)出院带药超量。
     3、收费问题,(10分/项):
    (1)多收费或违反物价规定(须附实例);
    (2)申报费用与实际应用项目不符。
     4、拒付费用,每100元计1分。
    举报(30)
     1、被举报有违规行为并核实(须附调查报告)的,视情节严重程度,酌情记10---20分/例;
     2、同一年度内同类问题被再次举报并核实(须附