南开大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

南开大学家庭经济困难学生认定申请表.DOC南开大学家庭经济困难学生认定申请表
学院: 班级: 学号:
姓名
性别
出生年月
民族
年级
专业
政治面貌
联系方式
家庭所在地(请具体到门牌号)
月生活费
元/月
家庭可提供生活费
元/月
其他支出
元/月;支出明细:
入学前户口性质
□城镇
□农村
学费宿费总额
学生类别
□建档立卡贫困户家庭学生□城乡低保户家庭学生□五保户家庭学生
□农村特困救助供养学生□孤残学生□军烈属或优抚子女
(如学生属于相应类别,需要提交证明材料)
家庭成员基本情况(人)
家庭人口总数(三代以内)
家庭成员在读高中人数(包括普通高中和职业高中教育)
家庭成员在读大学人数(包括本专科、研究生教育)
家庭经济状况
家庭年总收入(元/年)
是否欠债及欠债总额(元)(不含商业贷款)
家庭主要经济来源
□做生意□打工□务农□父母一方下岗(父亲工资/母亲工资) □父母均下岗
(若家庭经济来源多样,请填写主要收入来源)
家庭突发情况(可多选)
□祖父母患病□父母离异□父亲(母亲)患普通疾病□父母患普通疾病
□父亲(母亲)无业□父母均无业□突发重大自然灾害□兄弟姐妹患重疾
□父亲(母亲)患重疾□父母患重疾□父亲(母亲)去世□孤儿
上一学年学习情况
ABCD类课程学分绩
专业排名
/
是否有不及格课程
贷款
□国家开发银行生源地助学贷款□其他银行生源地助学贷款
□校园地国家助学贷款□未办理国家助学贷款
贷款总额元,上一年放款金额元。
勤工助学
上一学年是否参加勤工助学: □是□否;岗位工资: 元/月
本学年是否打算参加校内勤工助学:□是□否
获资助情况(上一学年8月至本学年6月)
奖助学金名称
金额
奖助学金总额: 元
上一学年所获奖项荣誉:
上学年参加的公益活动和社会实践:
本人规划:(本人对自己当年度大学生活的规划情况,如:学习、生活、消费状况,如何解决自己的生活费等)
学生本人陈述申请理由
(可另附详细情况说明)
(温馨提示:本人提交的信息和数据如不真实,学校有权拒绝学生的认定申请。)
本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。
学生本人签名(手签): 年月日
该生上学年是否被认定为家庭经济困难