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心肌炎的心电图表现
青岛市海慈医疗集团
于小林
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心肌炎
急性心肌炎是心肌内发生局灶性或弥漫性炎症。主要病理改变是心肌实质或间质的炎症,细胞浸润、变性和散在的坏死区域与纤维区域交替并存。病变弥漫且严重者,常可累及心脏的起搏和传导系统,从而在心电图上产生一系列相应变化。临床上引起心肌炎的病因很多,感染是主要的病因(包括细菌、病毒、全身性疾病、中毒、药物过敏等,其中以病毒感染、风湿最常见)。临床与病理改变可不一致,约40%的患者发病1~2周内有心电图改变,甚至部分患者心电图改变是心肌炎的唯一表现。因此,心电图对心肌炎的诊断有一定的参考值,并对临床治疗、判断治疗效果和预后也有一定帮助。
心肌炎心电图改变
心电图改变与心肌炎的严重程度、病变范围、部位有关,当心肌病变发展到一定程度,影响心肌的除极和复极,影响传导系统时,才能在心电图上有所反映。
心肌炎所引起的心电图改变在其他原因的心肌病变中也可出现,不具特异性,其心电图诊断价值又是有限的。在临床上,不少已确诊为心肌炎的患者,心电图完全正常或基本正常,因此,心电图诊断心肌炎必须结合临床其他资料以及心电图的连续观察。
1. 窦性心律失常
急性心肌炎患者,10%~30%有窦性心动过速。而窦性心动过缓、窦房传导阻滞和窦性停搏较少见(约为2%),但其严重性却不容忽视,常是心肌炎猝死的的主要原因。
2. 传导系统的改变
主要是病变直接累及心脏传导系统,如房室结、房室交界区或房室束支所致,同时与迷走神经张力增高亦有关。一般多为第Ⅰ°房室传导阻滞,严重的可发生Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞。以上心电图改变,往往随心肌炎的恢复而改善,病变治愈可完全恢复正常。仅少数病例由于传导系统遭到严重破坏或纤维化,而引起永久性的传导障碍。
—T改变
ST—T改变可见于各导联,尤其是在左侧心前导联更多见。多为轻度ST段水平性降低和T波平坦或倒置,检出率约75%。少数重症心肌炎患者可表现为多个导联ST段抬高。ST—T改变随着病变进展或减轻而演变,这种变化和演变过程在排除其他原因引起的ST—T改变的可能时,结合临床表现则有助于心肌炎的诊断。但应注意的是,很多正常年轻女性或是更年期妇女,心电图上经常出现T波低平或倒置,多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上,此种改变往往是自主神经功能失调所致

心肌炎出现QRS波群低电压者占43%~20%。重症心肌炎心电图上可出现异常Q波。上述改变可能是由于心肌的炎性病变影响心肌除极,使其除极延缓及心电动力减低甚至消失所致。病情缓解后QRS电压可逐渐恢复,异常Q波消失,心电图恢复正常。
—T间期延长
Q—T间期代表心肌全部除极、复极过程的全部时间。从理论上讲,心肌炎必然影响心肌的除极和复极过程,从而使Q─T间期延长。但在临床实际中并非所有患者都有这种表现,急性风湿心肌炎者仅30%左右的心电图有Q—T间期延长

心律失常是心肌炎最常见的临床和心电图表现,以房性早搏或室性早搏、窦性心动过速、心房扑动或心房颤动、阵发性室上性或室性心动过速最常见。持续性室性心动过速、心室扑动或心室颤动虽不多见,却是引起心源性死亡的主要原因。