首次病程记录2016-09-1414:12:36患者张泽球,男,68岁,因“反复头晕、右侧肢体无力3年余,加重伴胸痛3天”于2016-09-14入院。其病史特点如下:,已婚病程::头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛,呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动,住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛,无放射痛约数分钟后缓解。,否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史,否认药物食物过敏史,无输血史,无外伤史,:T37℃P70次/分R20次/分BP120/80mmHg发育正常,营养中等,神情合作,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率70次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,脊柱生理弯曲存在,无畸形,两侧肢体关节无红肿,右侧肢体活动不便,肌力:Ⅱ~Ⅲ级,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在,两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常,无畸形,病理反射未引出。:生化:TG:、CHO::脑供血正常,心电图:S-T改变考虑冠心病常宁市人民医院就诊住院治疗(行脑CT()检查:腔隙性脑梗塞、脑萎缩)拟诊讨论:诊断依据:(1)患者,男,68岁因间断性头晕、无头痛,呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动,住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛,无放射痛约数分钟后缓解。(2)查体:BP120/80mmHg发育正常,营养中等,神情合作,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率70次/分,律齐,未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便,肌力:Ⅱ~Ⅲ级,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在,两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常,无畸形,病理反射未引出。(3)辅查:生化:TG:、CHO::脑供血正常,心电图:S-T改变考虑冠心病常宁市人民医院就诊住院治疗(行脑CT()检查:腔隙性脑梗塞、脑萎缩鉴别诊断:(1)肋间神经痛:本病痛疼常累及1-2个肋间,但并不局限于胸前,为刺痛或灼痛,转身可使疼痛加重,沿神经行经处有压痛:(2)神经官能症:多为短暂(几秒刺痛)或隐痛,患者常不时吸一口大气或叹息性呼吸,身体常疲乏及其他神经衰弱症状。(3)脑血管痉挛:头痛头晕反复发作持续数分钟缓解,无后遗症,TCD可供鉴别。(4)脑出血:多在动态时发生,起病急,有意识降碍,有头痛呕吐症状,瞳孔不等大等圆,多有偏瘫CT脑内高密度病灶影。入院诊断:、:C型诊疗计划:(1)按内科护理常规(2)予以完善相关检查:如三大常规,胸片、TCD等(3)予以护脑,扩冠,降脂,改善心脑供血等对症支持治疗。医生签名::00上级医师查房记录今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房,患者张泽球,男,68岁,因“反复头晕、右侧肢体无力3年余,加重伴胸痛3天”入院。查体:T37℃P7
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