广州市职工社会医疗保险.doc

广州市职工社会医疗保险
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医
指
南

(2017年第一版总第17版)
广州市医疗保险服务管理局
2017年8月编印
前言
本指南适用于广州市职工社会医疗保险(以下简称职工医保)参保人。
一、社会医疗保险凭证
具有医保功能的广州市社会保障卡(简称社保卡)、广州市社会医疗保险磁条卡(简称医保卡)均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证,统称社会医疗保险凭证(简称“医保凭证”)。
(一)领卡后的注意事项
核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码、性别等信息。如信息有误,请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料核查或变更事宜。资料变更后,参保人根据所持卡类型不同,到以下对应机构办理相关业务:
社保卡:持该卡类型的参保人,可凭原社保卡、本人有效身份证件及复印件、社保经办机构出具的《个人资料变更确认表》到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理重制卡业务。
医保卡:持该卡类型的参保人,可凭原医保卡、本人有效身份证件及复印件、医保经办机构出具的《个人资料变更确认表》到医保卡服务银行任一营业网点,根据银行相关要求办理重制卡。
(二)社保卡或医保卡的使用
(简称定点医疗机构)就医时须出示有效的医保凭证,在出示有效的医保凭证前,就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的,应当在入院3日内补办示证手续,家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
。
社保卡挂失、补卡等相关业务,可到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理(详情可查询社保卡服务网站.,或参阅《广州市社会保障卡使用手册》)。
医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务,可到对应的医保卡服务银行广州市内任一营业网点办理。
社保卡或医保卡遗失、重制期间,可凭服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。
3. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人,或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账、费用报销。
4. (1)社保(医保)卡银行服务电话:光大银行:95595;农业银行:87611191;广州银行:4008396699;广发银行:82632000;中国银行:95566;交通银行:95559;工商银行:95588;建设银行:95533;招商银行:38999789 ;广州农商银行:95313。
(2)广州市社会保障卡服务中心统一服务电话:12343。
二、就医流程
参保人员到定点(选定)医疗机构就医
挂号处挂号
住院
办理住院登记手续
诊室就诊
普通门诊、门慢、门特
收费处办理结账手续
住院治疗
办理出院结算
检查、治疗、取药
*参保人在医保就医过程中,应出示有效医保凭证,并配合定点医疗机构进行身份核实。
*首次进行普通门诊(含急诊,下同)、门慢、门特就医,请按规定办理相关手续。
*新参保制发医保凭证期间,参保人员可凭有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。
三、医保待遇享受起始时间
(一)按时足额缴纳职工医保费的参保人,从缴费次月开始享受相应的职工医保待遇。
(二)失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇。
(三)职工医保参保人在停止缴费的次月, 停止享受职工医保待遇, 但个人账户余额可以继续使用。
(四)用人单位未按照规定为职工参保的, 补缴应缴费用、利息和滞纳金后, 职工医保累计参保人缴费年限, 不补付职工医保待遇, 期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。
(五), 从欠缴次月起, 参保人暂不享受职工医保待遇。
( 从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止, 下同) 补缴欠缴费用、利息和滞纳金的, 延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付, 参保人缴费年限可以累计, 相应金额补划至个人账户。
、利息和滞纳金的, 参保人缴费年限可以累计,职工医保待遇不予补付(含个人账户拨付待遇), 期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。
提示:参保人员个人未按时缴纳职工医保费的,不予补缴,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的个人承担。
四、医保待遇标准
职工医保参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种及个人账户待遇。
(一)普通门诊待遇标准
参保人按规定办理选点手续后,到选定定点医疗机构门诊就医,符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用,统筹基金按以下比例支付