护理文书书写规范
护理文书
是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。
是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
依据
《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》
(卫医政发【2010】7号)
《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》
(卫医政发【2010】11号)
规范护理文书
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
(卫办医政发[2010]125号)
每班书写时间不超过30分钟
把时间还给护士,把护士还给病人。
规范书写的目的
节约护士
书写时间
提高基础
护理质量
体温单
医嘱单
手术护理记录
病重(危重)患者护理记录
各类护理安全评估单
交班报告
护理文书
★及时
★准确
★客观
★完整
★真实
记录要求
所有签名均应签全名
书写
★使用的中文,通用的外文缩写。
★实用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通畅,标点正确。
出现错字→双划线在错字上→修改时间修改人签名→不得采用刮,涂,粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。
一、体温单内容及要求
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。
内容包括:
楣栏
一般项目栏
体温、脉搏绘制栏
特殊项目栏
(一)楣栏
内容
姓名性别年龄科别
床号诊断住院号
患者诊断发生变更时,
在续页上填写变更后
的诊断。
填写要求
填写整齐,用蓝黑钢笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表示。
转床病人记录:7床转9床标记为“7→9”。
(二)一般项目
住院日期
住院天数
手术后天数
遇到新的年度应写年月日。
如2013-12-31→2014-1-1
内容
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