清单革命.ppt

清单革命如何正确、安全、化繁为简地把事情做好阿图葛文德--是白宫最年轻的健康政策顾问、是影响奥巴马医改政策的关键人物、、《时代周刊》2010年全球100位最具有影响力人物榜单中唯一的医生。人无完人、人非圣贤错误的两大类无知之错无能之错无知之错:是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误。无能之错:是因为我们掌握了正确知识,但却没有正确使用而犯下的错误。无知之错可原谅无能之错不可原谅我们需要一场真正的变革这就是我们在21世纪初面临的情形:我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的是人类社会里最训练有素、技艺最高超、工作最努力的一群人。而且,他们的确已经运用这些知识获得了非凡的成就。但是,要恰当使用这些复杂的知识并不是一件容易的事。在各个领域,从医疗到金融,从商业到行政,可以避免的错误和失败比比皆是,它们让从业人员受挫,让他们士气低落。而造成这一困境的原因越来越明显:我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和可靠地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们,但也让我们不堪重负。我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败,这一变革立足于已有的经验,既能充分利用我们所掌握的知识,又能弥补人类不可避免的缺陷和不足。这一变革并非艰难之举,而且简单至极,特别是对那些花了多年时间来培养和磨炼高超技艺的专业人士来说,投身这一变革简直让人贻笑大方。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本清单的定义及重要性哈德孙河上的奇迹起飞一分半钟以后,全美航空1549号航班爬升到1 000米高度。就在这时,他们撞上了一群加拿大鹅。撞击发生得非常突然,萨伦伯格的第一反应是俯身躲避。飞鸟撞击风挡和引擎发出的声音非常大,舱音记录器也将它们记录了下来。正如后来的新闻报道所说的那样,飞鸟撞击事故发生过成百上千起,但造成严重后果的非常罕见,遭受两只以上飞鸟撞击的事故就更加罕见了。     工程师在设计飞机引擎的时候专门考虑过这一问题,不幸被吸入引擎的飞鸟多多少少会被汽化。但加拿大鹅的体型很大,在鸟类中名列前茅,体重往往会超过5千克,任何一种飞机引擎都没办法完全汽化它们。如果不能将飞鸟汽化,喷气发动机会自动停车,这样就不会发生爆炸,发动机残片也不会飞出去刺穿机翼和机身,或伤害到旅客。而这架飞机的两台引擎竟然吸入了3只以上加拿大鹅,这种情况少之又少。所以,在撞击发生后,两台引擎立刻停止了工作,飞机随即失去所有动力。     当这一切发生后,萨伦伯格做出了两个重要决定。首先,他从副机长斯基尔斯那里接管了飞机的操控权,其次,他决定在哈得孙河上迫降。在当时的情况下,似乎没有其他选择,萨伦伯格不假思索地做出了决定,因为他们发现飞机的速度不够快,飞不回拉瓜迪亚机场,也飞不到空管人员建议的新泽西州泰特伯乐机场。     至于谁来驾驶飞机这个问题,两人的飞行经验都非常丰富,但萨伦伯格驾驶A320的经验比斯基尔斯多很多。而且飞机左侧有很多需要避开的地标性建筑,如曼哈顿的摩天大楼、乔治·华盛顿大桥等,而机长的座位位于驾驶舱左侧,所以机长驾机比较容易看清这些地标,并躲开它们。此外,斯基尔斯刚刚完成A320紧急情况处置培训,对于马上就要用到的清单也只是刚刚熟悉。所以,由萨伦伯格驾机是明智的选择。     “我驾驶飞机。”萨伦伯格一边用标准用语说,一边把手放到了操纵杆上。     “你驾驶飞机。”斯基尔斯答道。他们并没有争论接下来该做些什么,甚至都没有进行讨论。实际上他们也不需要这么做,因为在执行起飞前的准备程序时他们已经组成了团队,交流了紧急情况的处置预案。萨伦伯格将负责寻找距离最近、安全性最高的着陆场所,而斯基尔斯则负责执行发动机停车清单,尝试再次启动发动机。除了近地警告系统不断发出的“拉起”警报声以外,机舱里听不到其他声响,每个飞行员都专注于自己的任务,并时不时地观察同伴的动作以便使得整个操作协调一致。在整个事件中,两位飞行员都扮演着非常重要的角色。我们总觉得副机长是摆设,以为他们只是因为闲着无聊才找些事情做。但现在的飞机非常复杂,安全飞行既离不开机长,也离不开副机长,就好像手术的实施既需要外科医生,也需要麻醉医生一样。     在执行飞行任务的过程中,两位飞行员中的一个负责操控飞机,而另一个则主要负责操控各种飞行仪表和执行清单,他们往往会在返程时交换彼此的职责。而当飞机碰到紧急情况的时候,我们很难判断谁的工作更艰巨,更具挑战性。这架飞机的滑翔时间只有3分半钟,在这么短的时间里,斯基尔斯要完成重启发动机的所有程序。如果发动机重启失败,他还要为飞机进行水面迫降做好准备。但仅仅是重启一台发动机的时间就很可能超过3分半钟,他必须迅速做出选择。     飞机快速向地面冲去,斯基尔斯果断做出判断,他认为求生的最大希望是迅速启动一台发动机,所以他决