儿科体检.doc

儿科体格检查和病历
【目的要求】
1、掌握儿科病史的询问方法和体格检查。
2、掌握儿科病历书写的格式和特点。
    3、熟悉不同年龄小儿的呼吸、脉搏、血压、心界、肝界的正常值和神经反射特点。
【地点】儿科病房、示教室。
【教具】体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。
【实习内容】
1、老师示教儿科病史询问、查体和病历书写方法和技巧。
2、按每2~3人一组分若干组,在儿科病房进行询问病史、体格检查。按儿科完全病历书写格式及内容,每人写一份交指导老师评阅。
3、情景模拟环节:由见习学生扮演“患儿家长”和“接诊医师”角色,进行问诊训练,带教老师对“问诊”环节中存在的普遍问题进行总结指导,对书写的“病历”组织讨论。
 
   一、小儿病史特点
较大孩子的病史可以让他自己叙述,家长进行补充。婴幼儿病史应当从病儿的父母或其保育人员得来。一般可让家长自己叙述,必要时简单的提醒家长。等家长叙述终止时,再提出几个问题让家长补充完全。父母叙述病情,要用同情态度耐心倾听,对建立其信心及争取其在以后诊疗工作中的信任与合作,都有很大帮助。年长的儿童可叙述自己的病史,但应注意他说话的态度和准确性。儿童有时怕受各种治疗,常常不肯说出真实病情,要注意反复诱导,取得患儿合作。
儿科病史采集内容
1、一般情况:病儿年龄(出生年月日)与性别、记录日期、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点,病历陈述者和病儿的关系,如母、父(并估计所得病历是否可靠)。
2、主诉:只提主要症状(促使病儿就诊的原因)和发病时间(几小时或几日)。
3、现病史现病史内容包括起病时间、情形、症状和主要阴性症状、诊疗过程及疾病转归。应当详细询问起病情形,记录起病的时日,并注明是在就诊的前几天(例如本年9月20日,即来院前多少周);起病是急性或缓慢发作,病儿的症状应按日期前后记录,更应注意发热、厌食、疲倦、苍白、易受刺激、头痛、呕吐、腹泻(注意大便的性质、次数)、便秘、腹中硬块、疼痛、咳嗽、呼吸困难、寒战、衰竭、昏迷、谵妄、惊厥、麻痹、发疹和其他病态等。如症状为阵发性发作,应说明发作的特征、初次发病的时日、发病的次数、每次相隔时间、每次发作持续时间,以及未次发作的日期或时间。也要详细注意得病后的食欲、所给饮食、消化状态、性情改变、睡眠及体重增减等。病程的经过情况,是否加剧,或是好转。用过何种药品或疗法,有无疗效,有何反应。
4、个人史:
(1)胎儿期  母亲体格大小、妊娠期营养状况、有无疾病,是否有不正常现象,如四肢麻木及抽搐,是否多晒太阳。曾否在妊娠早期照射X线,或患过风疹及其他传染病,工作中有否接触有毒物质或放射性物质等,因为这些情况可能引起先天性畸形。
(2)分娩及新生儿时期  妊娠足月或早产,顺产或难产,曾否动过手术。分娩的快慢、难易,是否新法接生。出生后的健康情形,体重,Apgar评分,最初吮乳的能力,有无产后窒息、青紫、黄疸、惊厥、出血、发热、发疹、脱屑、麻痹或各种畸形。
(3)喂养  应询问喂养方式时母乳喂养、人工喂养还是混合喂养,所用人乳、糕干粉、代乳粉或牛乳喂养的时间,每次喂哺间隔时间,每日喂奶次数。24小时内大便的次数及性质。若有呕吐,叙述其性质,并说明它与哺乳的关系。小便多少。啼哭是否增加,啼哭与