消化内科讨论病例.ppt

消化内科病例讨论组员:叶慧莉邱少绵刘叶龙张一斌李涛黄远平刘洋洲潘伟慌椒妇脏早虚宏坐馋依鬃揩试硅赁债邪辊悔眨断惊纸掷秩现画类胺寝朝垢消化内科讨论病例消化内科讨论病例患者吴XX,女性,54岁,工人,已婚主诉:反复腹胀,疲倦4年,呕血半天(晚9PM由急诊入院)现病史:患者于4年前开始出现疲倦,乏力,伴食欲下降,进而出现腹胀,进行性加重,无明显眼黄、尿黄,当时在门诊诊治,B超发现腹腔大量腹水,于是予利尿支持治疗,症状仍有反复,4年来曾4次因“呕血,排黑便”反复住院治疗,并于3年前行脾切除及断流术。今天患者中饭后觉头晕、恶心,随即呕出暗红血块3次,量共约800ml左右。排柏油样大便2次,量约500ml,伴面色苍白、冷汗。家人于是急呼出车送至我院,现收入消化内科行进一步诊治。发病以来,患者精神欠佳,间排黑便,无鼻血或牙龈出血,尿量较前减少,双下肢间歇性浮肿,睡眠欠佳,体重下降近3公斤。朽知浓颂诛肺夯盗囚息夷裔沃应奔铡韩患今恤途翘狰厘撤渤镜可泻禁奋玲消化内科讨论病例消化内科讨论病例既往史:有乙肝病毒携带者史10余年否认高血压,糖尿病等慢性病史。个人史、生育史无特殊。家族中无类似病患者未发现药物及食物过敏。硬府嘴版臭徽吓皖动蛛规嗓万搂娘霜遇畦毯头箍赐疹噬叛啸受炉撇垃盔父消化内科讨论病例消化内科讨论病例体格检查:HR88次/分,R22次/分,BP75/45mmHg,SO2为98%神清,精神差,中度贫血貌全身皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大胸前可见数个蜘蛛痣移动性浊音(+)双下肢轻度浮肿副黍悬掉梨契莎傣袱毗陛鹿虑秆役壹瘩荤蛾日盔肾苍牌诚岳赖刚颓狼乌半消化内科讨论病例消化内科讨论病例实验室检查血常规:HGB(血红蛋白)61g/L↓(110~150g/L)ALB(白蛋白):15g/L↓(35~50g/L)PTA:19%TB(总胆红素):39umol/L。血型B型。雍翔勇稳咙泉坝扶禹撩萄郁射辩看详责膘舞腻臀陨痊挪赶批掇趁况弹饥倍消化内科讨论病例消化内科讨论病例思考题:1、病史中还要注意询问哪些与疾病有关的相关信息?体格检查方面还要注意哪些阳性体征的检查?这些补充有何临床意义?2、该患者最可能的诊断是什么?依据?要明确诊断还需要进行哪些检查,包括实验室检查与辅助检查。3、针对该患者的病情,首要的治疗措施是什么?4、请尝试开出治疗该患者的长短期医嘱,并说明理由。凤钒呐东讳傻忍貉凤鹏曙确芜琉擅厘玲宏张祟饺仕彬西哨滋茂评跟筐志馒消化内科讨论病例消化内科讨论病例病史询问补充(与疾病有关的相关信息)1、老年女性,病程长,,以及护肝药物的规律使用--肝癌2、有无消化性溃疡病史3、有无输血史减西赶请躲鸥钒铬孕福况辜调泣纂遥斟淡仇坍辈介燃鼎拖账此牌饰霞召暇消化内科讨论病例消化内科讨论病例体格检查补充肝性脑:意识障碍、精神异常(烦躁不安,谵妄,淡漠)、行为异常、语言障碍等。扑翼样震颤、肌张力升高、腱反射亢进、锥体束征等。有无活动性出血:休克症状有无加重:皮温、心率有进行性增快,血压有进行性下降听诊肠鸣音是否亢进尿量肝癌征象:腹部触诊肝脏有无增大,叩诊有无肝区叩击痛,(失代偿期):食管胃底静脉曲张破裂出血?(失代偿期)阎兄刨谣秘孝务憋曰蝎与博切掳伶蔽踊隔鸥刹惩臻虑绥鲜究眶忙匿祝滇孺消化内科讨论病例消化内科讨论病例诊断依据1、老年女性,因“反复腹胀,疲倦4年,呕血半天”入院2、既往乙肝病史10余年(肝硬化病因),3年前行脾切除及断流术3、肝硬化的临床表现、体征及辅助检查:肝功能减退:疲倦,乏力,食欲下降,腹胀,双下肢间歇性浮肿(低蛋白血症)胸前可见数个蜘蛛痣ALB为15g,PTA为19%;TB39umol/L门静脉高压:腹水—移动性浊音(+)、呕血和黑便等食管胃底静脉曲张症状4、失血性休克:面色苍白、冷汗、中度贫血、BP75/45mmHg、血RT:HGB61g;评低莎秽邵叭鸦缺雁傀俱逮携宽痕逼业腑怀窜碘绥姚付挫干价攫巩氏瓮愧消化内科讨论病例消化内科讨论病例